汪矗

反思性學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中的應(yīng)用

汪矗

本文介紹了反思性學(xué)習(xí)的涵義，詳細(xì)闡述了反思性學(xué)習(xí)在臨床實習(xí)中的應(yīng)用及產(chǎn)生的成效，證明反思性學(xué)習(xí)可以加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)、提高實習(xí)質(zhì)量，是一種行之有效的學(xué)習(xí)方法。

反思；學(xué)習(xí)方法；臨床實習(xí)

臨床實習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是將理論知識和臨床實踐相結(jié)合的關(guān)鍵時期。目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)存在著諸多方面的不足，如何在有限的臨床實習(xí)期間加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)一直是臨床教學(xué)工作的重點和難題。我們認(rèn)為在臨床實習(xí)中引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行反思性學(xué)習(xí)是提高實習(xí)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才的有效方法。

1 反思性學(xué)習(xí)的涵義

所謂反思性學(xué)習(xí)，就是在學(xué)習(xí)過程中，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的反思意識，使其對自己學(xué)習(xí)活動中的行為及由此產(chǎn)生的結(jié)果不斷進(jìn)行反省、分析和總結(jié)，并不斷進(jìn)行自我調(diào)整、自我建構(gòu)和自我強(qiáng)化，從而獲得持續(xù)的專業(yè)成長。

2 在臨床實習(xí)中開展反思性學(xué)習(xí)的必要性

長期以來，在臨床實習(xí)教育中大多數(shù)教師習(xí)慣于“填鴨式”教學(xué)，學(xué)生也往往處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，養(yǎng)成了只聽不思考、只記不理解的習(xí)慣，降低了實習(xí)的質(zhì)量。這種現(xiàn)狀極不適應(yīng)當(dāng)今時代對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求，嚴(yán)重地阻礙了學(xué)生發(fā)展。其實“學(xué)而不思則罔”、“吾日三省吾身”這些至理名言早就揭示了反思在學(xué)習(xí)活動中的重要作用。學(xué)習(xí)是要反思的，沒有反思的學(xué)習(xí)不可能深刻。只有邊學(xué)習(xí)邊總結(jié)、邊學(xué)習(xí)邊反思，這樣獲得的經(jīng)驗才能成為促進(jìn)人們不斷成長的有力保證。因此，改變傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)觀念，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性作用，在臨床實習(xí)中開展反思性學(xué)習(xí)，已成為當(dāng)今臨床教育改革的新趨勢。教師在臨床實習(xí)過程中要有意引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會自我反思、自我評價，使學(xué)生明確什么時候反思、反思什么、怎么反思，從而真正學(xué)會反思、善于反思，最終幫助學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，實現(xiàn)自我教育[1]，促進(jìn)臨床能力的提高。

3 反思性學(xué)習(xí)策略在臨床實習(xí)中的應(yīng)用

在進(jìn)入臨床實習(xí)前要對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，主要是讓學(xué)生對反思的價值有一個深刻的認(rèn)識，使他們形成強(qiáng)烈的反思意識和反思習(xí)慣。其次是讓大家掌握一定的反思方法和反思技能，提高他們的反思效率。

在臨床實習(xí)開始后要求學(xué)生在每天實習(xí)結(jié)束后都要及時對當(dāng)天所遇到的或所看到的醫(yī)療事件進(jìn)行反思，并把體會和感受以日記方式記錄下來。內(nèi)容具體如下：今天接觸的病例各有什么特點，老師為什么會這樣診治，如果是自己會怎么考慮，還有沒有別的可能；今天有什么成功的經(jīng)驗；今天有什么不足和失誤，為什么會出現(xiàn)，以后應(yīng)該如何糾正；今天遇到了什么疑難問題，該怎么解決；今天遇到的危重患者是如何搶救的，緊急事件是如何處理的，從中學(xué)到了什么；實習(xí)中如何更好地與患者溝通等。面對這些問題，每個人都要進(jìn)行深入的思考和分析，然后通過不斷加強(qiáng)自身的理論學(xué)習(xí)來尋找答案，并用來指導(dǎo)未來的臨床實踐。在每個科實習(xí)結(jié)束后要求學(xué)生回頭閱讀反思日記，系統(tǒng)地歸納、總結(jié)自己在這段時間學(xué)會了什么知識、掌握了什么技能、有什么心得體會。每個周末由帶教老師對反思日記進(jìn)行評閱，及時對日記中出現(xiàn)的問題和困惑進(jìn)行解答，并提醒深入思考；日記中出現(xiàn)委屈、難過等不良情緒時，對學(xué)生進(jìn)行安慰和鼓勵[2]。

隨著日記的不斷積累，學(xué)生還可以在閱讀自己日記的過程中復(fù)習(xí)自己過去所寫的內(nèi)容，修正自己理解的偏差，從而產(chǎn)生更多的體會和感受。這樣的過程不斷持續(xù)下去，就形成了一個終身受用的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

老師定期從同學(xué)的反思日記中選出幾個比較有代表性的病例或問題在實習(xí)小組中開展交流和討論，這樣能夠讓大家接觸到更多的病例和問題，有利于資源共享。而且，學(xué)生在交流中通過對照反思自己與他人的行為和想法，既能夠及時發(fā)現(xiàn)自己學(xué)習(xí)中的問題，又能夠分享他人的觀點，吸納他人的成功之處，學(xué)會從多種角度去考慮問題。這樣有利于他們拓展思路，培養(yǎng)反思能力，實現(xiàn)學(xué)習(xí)互補(bǔ)。

4 在臨床實習(xí)中開展反思性學(xué)習(xí)的成效

4.1 促進(jìn)學(xué)生臨床思維能力的提高 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育特別注重對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，主要是使他們學(xué)會在臨床診治過程中通過獨立思考去發(fā)現(xiàn)問題、分析及解決問題，這對于真正提高學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)有著極其重要的意義。學(xué)生初入臨床實習(xí)時，常常因為缺乏科學(xué)的臨床思維而對疾病無從下手，但是通過反思性學(xué)習(xí)，可以引導(dǎo)學(xué)生積極思考，將患者的各個方面綜合起來深入分析，多問幾個“為什么”，由表及里，抓住問題的實質(zhì)，做出正確的診斷和治療。從而培養(yǎng)他們形成良好的思維習(xí)慣和正確的臨床思維程序。例如，評估一個胸痛的患者，要反思哪些疾病會出現(xiàn)胸痛？這個患者可能會是什么診斷？支持這個診斷的條件是什么？還應(yīng)做哪些檢查？應(yīng)該如何處理？這樣的反思有效地提高了學(xué)生的臨床思維能力和解決問題的能力，使他們知道如何對具體病例進(jìn)行有邏輯的、清晰的綜合分析和思考，最后做出符合實際的判斷。這樣他們在面對病情及表現(xiàn)各異的患者時，才能迅速地做出正確反應(yīng)，不致于手忙腳亂、無所適從[3]。

4.2 促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng) 在傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)中，老師總是給學(xué)生劃重點，要他們死記硬背。學(xué)生也往往是被動的接受，不會積極主動的去思考，沒有形成良好的自主學(xué)習(xí)意識，嚴(yán)重制約了學(xué)生的全面發(fā)展。21世紀(jì)需要的是具有自我獲取知識、更新知識能力的可持續(xù)發(fā)展人才。反思性學(xué)習(xí)可以加深學(xué)生對醫(yī)學(xué)事業(yè)的認(rèn)識，使他們領(lǐng)悟到作為一名醫(yī)生的成就感和責(zé)任感，從而增強(qiáng)學(xué)習(xí)動力，樹立自主學(xué)習(xí)的觀念，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”。通過對臨床實踐進(jìn)行深刻反思去發(fā)現(xiàn)問題，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)和思考的積極性，讓他們自覺主動地去學(xué)習(xí)、去解決問題。例如，一個考慮為感染的發(fā)熱患者用抗生素治療后體溫不退，這時學(xué)生就會反思為什么抗生素治療無效？會不會是診斷錯誤？還有哪些病會引起發(fā)熱？這就驅(qū)使學(xué)生帶著問題去主動學(xué)習(xí)。通過學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)很多非感染性疾病也會發(fā)熱，最后經(jīng)過進(jìn)一步檢查，診斷為結(jié)締組織病。這樣的反思，促使學(xué)生形成積極主動的學(xué)習(xí)態(tài)度，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，為終身學(xué)習(xí)打下了堅實的基礎(chǔ)。

4.3 有助于理論知識和臨床實踐的有機(jī)結(jié)合 醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué)，要求我們要將所學(xué)的理論知識很好地應(yīng)用于實踐。學(xué)生在臨床實習(xí)前都經(jīng)過了系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，但都只是停留在機(jī)械記憶上。而理論知識與臨床實踐往往存在一定差距，學(xué)生在短時間內(nèi)通常很難有效地將書本理論和臨床實踐有機(jī)結(jié)合[4]。反思性學(xué)習(xí)可以促進(jìn)學(xué)生在理論知識與臨床實踐間建立起實質(zhì)性的聯(lián)系。通過臨床反思，學(xué)生可將所學(xué)的理論知識進(jìn)一步鞏固復(fù)習(xí)并系統(tǒng)化，有利于加深對疾病本質(zhì)的認(rèn)識和了解，從而轉(zhuǎn)換為自己能理解的生動的經(jīng)驗，用來處理臨床工作中遇到的實際問題，使他們的臨床實踐能力不斷提高，逐漸形成用理論知識指導(dǎo)實踐并進(jìn)一步豐富理論知識的良好習(xí)慣。

4.4 有助于臨床經(jīng)驗的積累 如果要成為一個優(yōu)秀的醫(yī)生，必需要不斷總結(jié)各種臨床的經(jīng)驗教訓(xùn)，這樣才能形成正確的臨床思維方式，提高醫(yī)療技術(shù)水平。學(xué)生通過對臨床實踐過程進(jìn)行認(rèn)真的分析、歸納和總結(jié)，可以從中吸取成功的經(jīng)驗，從經(jīng)驗中強(qiáng)化學(xué)習(xí)；特別是從一些不良事件中汲取失敗的教訓(xùn)，“吃一塹，長一智”，避免錯誤再次發(fā)生，促進(jìn)自己的不斷成長。通過不斷的反思和積累，可以讓學(xué)生的臨床經(jīng)驗越來越豐富。以后在臨床實踐中遇到類似問題，就能起到舉一反三的作用，極大地提高實習(xí)質(zhì)量。

4.5 促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng) 由于受我國傳統(tǒng)教育的影響，學(xué)生在實習(xí)中總是單純地復(fù)制教師的行為，最后在不知不覺中形成刻板的模仿式思維，缺乏創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，不利于學(xué)生的全面發(fā)展。現(xiàn)在，未學(xué)習(xí)應(yīng)是一種對已知創(chuàng)造和對無 (不完整，請補(bǔ)充)培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)造性思維已成為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的核心。而創(chuàng)新始于問題，學(xué)生帶著批判的眼光對臨床實踐中的問題和積累的經(jīng)驗進(jìn)行反思，提出質(zhì)疑，然后通過查閱大量文獻(xiàn)資料產(chǎn)生新觀點和新理論，最后通過獨立思考來探索解決問題的新方法。這樣既拓寬了學(xué)生的視野，讓他們的批判性思維能力得到提高，又喚醒了學(xué)生潛在的創(chuàng)新意識，使他們逐漸發(fā)展成具有創(chuàng)新思維的開拓型人才。

4.6 促進(jìn)教師教學(xué)水平和專業(yè)素質(zhì)的提高 在反思性學(xué)習(xí)模式中，臨床教師既是學(xué)生發(fā)展的引導(dǎo)者，同時也是教學(xué)活動的反思者。教師常常依據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)行為和學(xué)習(xí)效果，對自己的教學(xué)實踐進(jìn)行批判性的反思，使自己已有的教學(xué)經(jīng)驗不斷地被審視、被修正、被強(qiáng)化，這樣可以使自己不斷的更新教學(xué)觀念、改善教學(xué)行為、提高教學(xué)水平，也能增強(qiáng)自己的創(chuàng)新思維，提高專業(yè)理論素養(yǎng)，促進(jìn)自身的發(fā)展。

總之，反思性學(xué)習(xí)是一種有效的促進(jìn)學(xué)生思考、幫助學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)方法。在臨床實習(xí)的過程中培養(yǎng)學(xué)生形成敏銳的反思意識和良好的反思習(xí)慣，可以讓他們在反思中不斷加強(qiáng)自身的臨床綜合素質(zhì)，提高他們的學(xué)習(xí)效率，真正達(dá)到“學(xué)會學(xué)習(xí)”的目的。

[1] 張書月.淺談反思性學(xué)習(xí)形成的途徑[J].中國校外教育(理論),2008,(4):107.

[2] 汪健,沈?qū)?反思日記對本科護(hù)生臨床實踐行為的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(2):20-21.

[3] 宋健玲,張?zhí)m,蔣月桂,等.臨床診治日記對學(xué)生臨床實習(xí)的作用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2002,10(3):150-151.

[4] 黃春萍.反思性創(chuàng)新教育在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(24):198-199.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.33.114

650032 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)一科 (汪矗)