葉兵云

1 病例資料

張某，女，64歲，食楊梅后“腹脹、腹痛、腹瀉”于2009年6月30日就診貴陽醫(yī)學(xué)院附醫(yī)，診為：急性彌漫性腹膜炎，予禁食、胃腸減壓、抗炎等治療后，好轉(zhuǎn)出院(2009年7月5日)。12日下午開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱(最高達(dá)T39.5℃)，后汗出而解，15日就診我院，以“發(fā)熱原因”收治。訴連續(xù)3d下午5點(diǎn)左右發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、汗出，后熱退身涼，持續(xù)約2h，面色萎黃，神疲，口苦、咽干、頭昏，舌紅苔薄少，脈弦細(xì)，二便尚調(diào)。輔查：血常規(guī)：WBC2.0G/L，NEUT#0.97G/L，LYMPH#0.31G/L。生化：AST144U/L，ALT61U/L，UA64μmol/L，F(xiàn)e0.6μmol/L。上腹部B超示：膽囊切除術(shù)后改變、脾稍大。婦科B超示：子宮直腸窩少量積液。ECG：①竇性心律HR93次/min；②TⅢ、V1、V2、aVF、aVR倒置、低平。胸片：右上肺陳舊性肺結(jié)核，主動脈硬化。大便Rt+OB、大便細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、肝炎標(biāo)志物、沙門氏菌抗體測定、肥達(dá)試驗(yàn)、血培養(yǎng)、泌尿系B超均(-)。

治療：入院予左克、阿莫西林舒巴坦鈉靜滴抗感染；清開靈清熱解毒退熱；極化液營養(yǎng)心肌，及補(bǔ)液支持、保肝等。婦科會診示：婦檢未見異常。普外會診：無腹部外科指征。

16日邀余診之，辯為少陽證，予小柴胡化裁，擬方：柴胡15g、法夏10g、黨參20g、黃芩12g、生姜3片、干姜3g、炙甘草6g×3付 水煎 日一劑，分服。

當(dāng)日下午(中藥次日開始服用)熱勢開始發(fā)生改變，表現(xiàn)：16日3pm T37℃；17日2am T37.7℃，6am T37.2℃，10pmT38.8℃；18日2am T37.8℃，6am T37.4℃，6pmT38.4℃；19日6am36.8℃。

21日再診，患者訴：下午起至夜間發(fā)熱明顯，清晨熱勢漸退，口苦、咽干、口干不欲飲水或稍飲涼水，神疲，面色萎黃，每至下午心下痞滿，納差、二便調(diào)，舌紅苔薄少，脈細(xì)數(shù)。少陽未愈，邪熱內(nèi)傳陰分，陰傷水熱互結(jié)，予小柴胡合豬苓湯化裁，擬方：柴胡15g、法夏9g、黨參20g、黃芩9g、豬苓9g、茯苓9g、阿膠15g(烊化)、黃柏6g、車前子9g、二地各18g、陳皮12g、雞內(nèi)金20g、炙草6g、姜3片×5付(22日開始服藥)。

23日起夜間未再發(fā)熱。

27日三診，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，已連續(xù)3日未發(fā)熱，唯偶覺心下痞悶不舒，納食稍好轉(zhuǎn)，口微苦，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。辯為陰分邪熱漸去，少陽將解，脾胃正氣耗傷，濕濁蘊(yùn)熱中阻，予青蒿鱉甲湯合溫膽湯化裁，方：青蒿12g、鱉甲(先)20g、二地各20g、陳皮12g、制夏10g、茯苓18g、枳實(shí)9g、厚樸9g、竹茹15g、歸尾10g、白術(shù)30g、雞內(nèi)金18g、柴胡12g、薏苡仁20g、炙草9g×3付。

31日四診，未再發(fā)熱，口不苦，唯平臥時偶感心下痞悶，納眠可，二便調(diào)，苔白稍膩，脈細(xì)緩。脾虛中焦傳導(dǎo)失施，予枳實(shí)消痞化裁，擬方：枳實(shí)9g、黨參12g、茯苓18g、白術(shù)30g、炒麥芽12g、法夏10g、神曲12g、厚樸10g、炙草6g×3付。

2 討論

本案患者首診為少陽證，《傷寒論》“少陽之為病，口苦、咽干、目?！保畱?zhàn)、高熱、汗出熱退謂之寒熱往來，為病邪在半表半里，正邪交爭，予小柴胡化裁，藥證相合，然患者病久，正氣已衰，病理性質(zhì)很快轉(zhuǎn)變：邪氣入里，出現(xiàn)夜熱早涼，為疾病后期，余熱未盡，陰液不足，邪附陰分證，然口干不欲飲，或欲飲涼水，心下痞悶、納差，為病久脾胃虛弱，水濕失運(yùn)，與內(nèi)陷之邪熱相合，形成陰傷水熱互結(jié)證，故予小柴胡合豬苓湯化裁。三診時患者陰分熱邪已基本祛除，然中焦氣虛，寒熱互結(jié)心下，樞機(jī)不利，而發(fā)心下痞滿、納食欠佳，口微苦的少陽膽熱表現(xiàn)，苔脈合之，故予溫膽湯理氣化痰，清膽和胃，并加白術(shù)、內(nèi)金、等健脾化濕開胃，青、鱉鞏固。四診即為中焦虛痞，予枳實(shí)消痞化裁行氣消痞、健脾和胃。

綜觀本例，(1)中醫(yī)藥合理使用時的優(yōu)越性。(2)本案不拘泥某一種辨證方式，而是融六經(jīng)辨證、溫病衛(wèi)氣營血辨證及臟腑辨證為一體，靈活運(yùn)用，獲得佳效。