劉梅春

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例患者年齡21～34(平均25.8)歲，為剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力或凝血功能性產(chǎn)后出血，失血性休克搶救過程中出現(xiàn)ALI。其中雙胎1例，合并地中海貧血2例，合并肝炎2例，術(shù)前患上呼吸道炎癥胎兒宮內(nèi)窘迫者1例。累計產(chǎn)后失血量2100～5050ml(平均失血量3033ml)。1例合并肝炎者于術(shù)中術(shù)后宮縮乏力性出血共計5050ml，血壓最低為0/0mmHg,呼吸曾出現(xiàn)一過性暫停,經(jīng)全力搶救精心護(hù)理，于術(shù)后10d痊愈出院。1例合并地中海貧血者，剖宮產(chǎn)術(shù)后第2d突然子宮隱性血腫破裂撕裂子宮大動脈而兇猛大出血，經(jīng)迅速送手術(shù)、輸血輸液等積極搶救于產(chǎn)后21d痊愈出院。其余4例均于術(shù)后回病房50～160min出現(xiàn)失血性休克，呼吸28～33次/min，SPO20.62～0.89。6例中有4例合并有不同程度的彌散性血管內(nèi)出血(DIC)，搶救失血性休克均按晶、膠2:1迅速多路輸血輸液，動態(tài)監(jiān)測CVP 4～14cmH2O，6例患者均經(jīng)面罩吸氧(流量6～8L/min)SPO2最低維持在0.80，經(jīng)治療恢復(fù)至0.98。自發(fā)生失血性休克至出現(xiàn)ALI的時間為2.35～15.15h。臨床表現(xiàn)呼吸頻數(shù)、呼吸困難，重者可出現(xiàn)口唇與四肢末梢發(fā)紺、呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，或者可聞及干濕音，床邊X線胸片發(fā)現(xiàn)不同程度的斑片狀陰影。通過早期肺功能監(jiān)測及早期診斷、早期綜合治療，取得了良好效果。

1.2 ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]目前診斷ALI/ARDS仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性起??；(2)氧合指數(shù)(FiO2)≤200mmHg；(3)正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；(4)肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如FiO2≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。其中氧合指數(shù)(FiO2)≤300mmHg是診斷ALI/ARDS的客觀標(biāo)準(zhǔn)。臨床上一旦出現(xiàn)呼吸困難，吸氣性窘迫，呼吸頻率＞28次/min,心動過速,給予一般氧治療(流量2～3L/min)不能糾正的低氧血癥,或伴有呼吸性堿中毒,應(yīng)考慮為ALI/ARDS,此時應(yīng)及時做X線胸片檢查,以輔助診斷。

1.3 治療措施及結(jié)果 (1)積極針對病因止血、抗休克治療。(2)呼吸支持：積極改善通氣和組織缺氧，糾正低氧血癥。ALI確診后，即迅速給予呼吸支持療法，持續(xù)面罩吸氧(流量6～8L/min)2～4d，每日監(jiān)測動脈血氣分析，待憋氣癥狀消失，低血氧癥糾正后停止面罩給氧。(3)液體管理：產(chǎn)后失血性休克在針對病因止血、抗休克的基礎(chǔ)上，應(yīng)用CVP測定維持心排血量范圍內(nèi)最低水平的血容量，記錄患者每日的出入量，嚴(yán)格控制補液量，保持體液負(fù)平衡。必要時以呋塞米20～60mg。(4)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用憋氣明顯的患者應(yīng)用DXM10mg或氫化可的松300mg靜脈給藥以改善微循環(huán)治療，2天后癥狀緩解后停藥。(5)營養(yǎng)支持：在保證有效血循環(huán)的基礎(chǔ)上，有明顯的低蛋白血癥者，可輸注白蛋白，積極糾正低蛋白血癥，以保證必要的營養(yǎng)代謝。(6)有報道赤芍、阿司匹林等可誘導(dǎo)HO-1在肺組織細(xì)胞和培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá),并已顯示HO-1具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞對抗TNF-α介導(dǎo)的細(xì)胞毒性以及肺組織細(xì)胞對抗氧化應(yīng)激引起的缺血再灌注損傷等作用[2]。(7)ALI/ARDS臨床藥物方面包括肺表面活性物質(zhì)替代療法、糖皮質(zhì)激素、氧自由基消除劑、抗氧化劑及免疫治療、液體管理策略、選擇性環(huán)核菌酸磷二酯酶抑制劑及內(nèi)皮素受體拮抗劑等[3]。

2 結(jié)果

6例病人經(jīng)積極治療后，持續(xù)面罩給氧2～4d，血氧飽和度恢復(fù)正常，血氣分析及胸片結(jié)果均正常，患者無憋氣等自覺癥狀，停止面罩吸氧無不適。術(shù)后7～21d痊愈出院。

3 分析與護(hù)理措施

3.1 失血性休克、大量輸血、輸液可導(dǎo)致急性肺損傷。全身性感染、創(chuàng)傷、休克羊水栓塞等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因，ALI是ARDS發(fā)展過程中的早期階段,ALI/ARDS起病急驟，病情進(jìn)展迅速，臨床上一旦出現(xiàn)呼吸困難，吸氣性窘迫，呼吸頻率大于28次/min,心動過速，給予一般氧治療不能糾正的低氧血癥，伴呼吸性堿中毒，應(yīng)考慮為ALI/ARDS。為此，護(hù)士在搶救治療工作中必須密切觀察患者的呼吸、尿量、血壓、心率、SPO2及詢問患者的自我感覺等增強護(hù)理干預(yù)；評估輸液輸血的速度適時調(diào)整滴速，保證維持有效血循環(huán)但又要避免超負(fù)荷輸液輸血。一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、SPO2下降立即面罩給氧并立即報告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。本文6例患者均有低氧血癥伴呼吸性堿中毒，通過面罩吸氧及綜合性治療低氧血癥才得以糾正。有文獻(xiàn)報道，輸血過程中血液成分可通過免疫介導(dǎo)作用導(dǎo)致急性肺損傷[4]。

3.2 產(chǎn)后失血性休克繼發(fā)ALI的預(yù)防 產(chǎn)后失血性休克是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥。本文6例患者均在配血后1～3h才得以輸血。術(shù)前充分評估術(shù)后出血的高危因素，面對血源緊張、取血路途中交通堵塞等問題，術(shù)前應(yīng)積極配血，術(shù)中、術(shù)后若發(fā)生大出血應(yīng)盡快輸血，補充血容量，改善微循環(huán)，避免DIC的發(fā)生，可有效預(yù)防ALI。盡早診治產(chǎn)后出血，防治休克和即時輸血保證氧供，避免晶體輸入過多是預(yù)防ALI的關(guān)鍵措施，本文6例患者中有5例均系回到病房才發(fā)現(xiàn)失血性休克，其中一例是因為子宮后壁隱性血腫術(shù)后第2d才發(fā)生子宮破裂大出血，應(yīng)對術(shù)后出血高危因素的患者加強術(shù)后管理，加強對血壓、心律、呼吸、尿量、血氣、CVP、Hb、Hct等指標(biāo)的監(jiān)測，如懷疑腹腔內(nèi)出血應(yīng)立即行床邊超聲檢查和腹腔穿刺確診。若血壓不易糾正或Hb、Hct進(jìn)行性下降、陰道出血或腹腔引流量大于100ml/h往往提示有活動性出血。

3.3 ALI與心源性肺水腫及容量超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫的鑒別產(chǎn)后失血性休克救治中常因迅速、盲目補液，導(dǎo)致容量超負(fù)荷性肺水腫，臨床表現(xiàn)為：頸靜脈怒張、CVP升高；心源性肺水腫表現(xiàn)有：心動過速、心臟擴大、心電圖異常提示心肌缺血等，若動脈嵌壓≤18mmHg可排除心源及容量負(fù)荷性肺水腫。

3.4 產(chǎn)后失血性休克繼發(fā)ALI的治療護(hù)理 發(fā)生產(chǎn)后失血性休克，首先針對病因止血治療并即時輸血、輸液，盡早糾正休克，動態(tài)觀察血氧變化?；颊叱霈F(xiàn)憋氣、紫紺等癥狀，盡早依據(jù)臨床癥狀、體癥、血氣分析結(jié)果、胸片等及時診斷并積極治療ALI。對于較嚴(yán)重的病例，可行持續(xù)氣道正壓通氣或呼氣末正壓通氣防止和減輕肺泡萎縮，改善通氣和肺順應(yīng)性。若未能早期診斷并延誤治療，等發(fā)展到ARDS階段，其病死率可達(dá)50%～60%以上[5]。因此，早期診斷與正確治療是降低病死率的關(guān)鍵。護(hù)理上增強對患者的呼吸功能監(jiān)測，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染，監(jiān)測治療原發(fā)疾病等護(hù)理干預(yù)。本文6例患者確診ALI后，給予持續(xù)高流量氧氣面罩吸氧、應(yīng)用激素和抗生素預(yù)防感染、限制液體入量等綜合治療后均康復(fù)出院。

4 討論

4.1 休克搶救時補液過多、過快，可導(dǎo)致肺水腫。CVP監(jiān)測指導(dǎo)失血性休克病人輸血、輸液簡單易行。在末梢循環(huán)功能良好的情況下，給予嚴(yán)格控制輸液量，維持最低有效循環(huán)血量，保證每日出入量平衡，護(hù)士必須準(zhǔn)確記錄出入量尤其是尿量的觀察。對少尿及補液過多者輔以速尿不僅可以降低心臟負(fù)荷、保護(hù)腎臟，還能降低肺毛細(xì)血管靜脈壓，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺功能。應(yīng)用激素治療減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)溶酶體膜，可防止肺損傷的發(fā)展，對ALI的早期救治能起到積極的作用，鑒于其副反應(yīng)，應(yīng)在抗感染的基礎(chǔ)上使用，且應(yīng)早用早停。故嚴(yán)密觀察準(zhǔn)確及時記錄是護(hù)理的重要內(nèi)容。

4.2 休克病人血容量不足末梢循環(huán)不良，給病人采集血標(biāo)本帶來很大的困難，而此時正是需要大量采集血標(biāo)本的關(guān)鍵時刻，這就要求護(hù)士不僅有過硬的靜脈穿刺能力，還要求護(hù)士有預(yù)見、有計劃地采血和保護(hù)血標(biāo)本及血管。期間為患者保暖也是不可忽視的護(hù)理措施。

4.3 由于患者發(fā)病急、病情重、臨床表現(xiàn)與病情不相符，同時護(hù)士素質(zhì)參差不齊，被病人的表面現(xiàn)象蒙蔽，而導(dǎo)致不能及時、準(zhǔn)確地評估病情而影響病人的搶救和治療。術(shù)后產(chǎn)婦和家屬的注意力大多轉(zhuǎn)向新生兒，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有大出血時，家屬和產(chǎn)婦的恐懼緊張或醫(yī)護(hù)人員的慌張忙亂而影響搶救秩序?？剖抑g溝通協(xié)調(diào)不到位，患者在進(jìn)行檢查時，由于事先未聯(lián)系使患者等待檢查的時間過長而耽誤患者急救處理。因此，平時加強護(hù)理人員各種應(yīng)急預(yù)案的訓(xùn)練，在緊急情況下保持緊張但不慌張的神態(tài)，準(zhǔn)確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。平時妥善處理各科之間的關(guān)系，建立應(yīng)急檢查綠色通道，以免延誤患者檢查。

4.4 由于患者病情危重，多為突然發(fā)現(xiàn)，家屬不能接受，而且在救治過程中隨時有生命危險，當(dāng)患者病情發(fā)生突然改變甚至危及生命或突然死亡，家屬沒有足夠的思想準(zhǔn)備，如果護(hù)患溝通不到位而極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。建立急危重患者溝通制度和危重患者搶救告知制度，各種檢查中或檢查過程對患者病情的影響，使患者和家屬對疾病有一定的了解并對救治程序和必要的急救措施進(jìn)行配合，使患者和家屬明白就醫(yī)，了解患者疾病的嚴(yán)重程度，減少不必要的醫(yī)患糾紛。

4.5 護(hù)士的應(yīng)急能力和護(hù)理素質(zhì)直接關(guān)系到病員的搶救成功以及醫(yī)患之間的矛盾，所以提高年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)能力和應(yīng)急技能刻不容緩，同時對緩解醫(yī)患矛盾、減少糾紛起著積極的作用。

[1]中華醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)[J].中國實用外科雜志,2006,27:1-6.

[2]佚名.血紅素氧合酶-1與急性肺損傷[J].醫(yī)藥論文大全.2008(09):25—27.

[3]秦超.ALI/ARDS藥物治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,200915(21):3285-3288.

[4]蘇殿三,王祥瑞.輸血相關(guān)急性肺損傷的研究進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué),2004,(11):51-53.

[5]Kallet RH.Evidence-based management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome[J].Respir Care,2004,49:793-809.