趙峰

急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生的局部壞死。是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型，是臨床常見(jiàn)發(fā)生的急性病之一，起病急驟，在中老年發(fā)病率很高，死亡率約為10%～15%。因此，做好AMI患者的早期病情觀察，制定及時(shí)、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，為醫(yī)生正確判斷病情，積極采取合理的治療方案，提供了可靠的依據(jù)；為盡快緩解病人的癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人的預(yù)后，起到了重要的作用。

1 臨床資料

我院自2007年5月～2008年2月共收住AMI患者共45例，其中男性32例，女性13例，年齡36～79歲，平均61.7歲?；颊呓?jīng)動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶譜檢查后確診。經(jīng)嚴(yán)密觀察，積極搶救治療、精心護(hù)理，除2例死于嚴(yán)重心律失常，1例死于再次MI、心源性休克外，其余均臨床治愈出院。

2 病情觀察

2.1 進(jìn)行嚴(yán)密的床邊心電監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)護(hù)中護(hù)士應(yīng)掌握病史，患者主訴只能作為判斷病情危重的參考。資料表明，AMI致死的主要原因是心室性纖顫。AMI后室性心律失常發(fā)生率以梗塞后24～72h內(nèi)較多見(jiàn)。因此AMI早期及后期，均應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行床邊心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生室早，心率突然減慢等改變時(shí)，應(yīng)高度警惕，嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生及早使用抗心律失常藥物，防止心律失常和猝死的發(fā)生[1]。

2.2 疼痛的觀察 疼痛多是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛的部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)。疼痛程度輕，用藥后緩解快，多提示梗塞范圍小，預(yù)后較好。若疼痛程度較重，持續(xù)數(shù)天不能緩解或緩解后又反復(fù)疼痛，多提示梗塞范圍廣、病情重。對(duì)老年患者，疼痛的性質(zhì)及部位多不典型，應(yīng)特別引起注意，以免誤診。如位于上腹部疼痛，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥。位于下頜或頸部常被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病，其中1例老年患者表現(xiàn)為持續(xù)性牙痛。

2.3 對(duì)心衰、心源性休克的觀察 出現(xiàn)心衰、心源性休克時(shí)，患者常伴有血壓下降，護(hù)士觀察時(shí)應(yīng)著重以下幾個(gè)方面。

2.3.1 血壓變化與伴有休克癥狀的觀察 AMI特別是面積較大時(shí)，心肌收縮力降低，血壓偏低，伴有呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、四肢發(fā)冷、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、尿量減少、神志遲鈍，提示有心源性休克，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)采取處理措施。

2.3.2 血壓與心率變化的觀察 快速心律失常時(shí)，特別是室上性心動(dòng)過(guò)速，心率＞160次／分，常會(huì)影響血壓，當(dāng)心律轉(zhuǎn)為竇性時(shí)，血壓恢復(fù)正常。

2.3.3 血壓與血容量的關(guān)系 AMI后患者常因劇烈疼痛、大量出汗導(dǎo)致血容量不足，血壓下降而引起低血壓。如血壓下降應(yīng)補(bǔ)充液體量，增加血容量，使血壓回升。

2.3.4 血壓與右心衰的關(guān)系 下壁、后壁AMI如合并右心室梗塞常出現(xiàn)右心衰竭，由于右心排血量受限，可引起血壓下降，患者出現(xiàn)頸靜脈充盈，當(dāng)不伴有左心衰竭時(shí)，補(bǔ)液可使右心排血量增加，左心排血量也相應(yīng)增加可使血壓回升。

2.4 對(duì)老年患者的觀察 老年患者由于生理功能減退，器官結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛不敏感，僅表現(xiàn)為胸悶不適或不典型的疼痛如腹痛、牙痛，但常規(guī)心電圖及心肌酶譜檢查發(fā)現(xiàn)AMI，故對(duì)老年患者應(yīng)特別注意，加強(qiáng)巡視，特別是在夜間，如發(fā)現(xiàn)患者出汗多，心率增快，呼吸急促，口唇微紺或煩躁不安，多提示心功能減退，有心衰先兆，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。

2.5 注意觀察溶栓藥物的不良反應(yīng) AMI發(fā)病急、病情發(fā)展快，因此緊急而周密地?fù)尵戎委煷胧O為重要，早期及時(shí)的抗凝溶栓治療是重要環(huán)節(jié)[2]，對(duì)防止AMI冠脈血栓的進(jìn)一步加重有重要意義。但由于溶栓藥物對(duì)血液纖溶系統(tǒng)有全面激活作用，易引起纖溶狀態(tài)，導(dǎo)致出血及并發(fā)癥，因此對(duì)使用抗凝劑靜脈溶栓治療的患者要嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)，防止意外發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 吸氧、鎮(zhèn)痛 持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4～6L／min，疼痛減輕或消失后可將氧流量減小至2～3L／min，維持2～3天。氧療可提高血氧飽和度，增加心肌血氧供應(yīng)，改善心肌缺氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)，控制心肌梗塞范圍擴(kuò)大。根據(jù)遺囑給予鎮(zhèn)痛劑，可預(yù)防因劇烈疼痛而導(dǎo)致反射性冠狀動(dòng)脈痙孿加重。

3.2 嚴(yán)格掌握輸液速度 嚴(yán)格掌握輸液量和輸液速度，嚴(yán)格參照病情制定，同時(shí)密切觀察心率、心律、血壓變化。通常輸液速度為15～20滴／min，24小時(shí)輸液量為1500ml。心功能差者應(yīng)限制補(bǔ)液量，輸液速度可用輸液泵控制，0.5～1.5ml／min。密切觀察病情，防止心衰。

3.3 早期心理康復(fù)護(hù)理 早期心理康復(fù)護(hù)理，是AMI早期康復(fù)護(hù)理的先導(dǎo)，是成功的保證。AMI發(fā)生后，不僅在生理上發(fā)生變化，也帶來(lái)心理上的反應(yīng)[3]。有資料表明，在入院AMI患者急性期主要的情緒障礙是焦慮，占有心理障礙患者的80%。因此，患者一入院，護(hù)士要態(tài)度和藹，主動(dòng)熱情接待病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)評(píng)估患者的心理狀況，有針對(duì)性的對(duì)病人進(jìn)行安慰、解釋、開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)和支持，從根本上解除其焦慮、恐懼心理和思想顧慮，穩(wěn)定情緒，盡快恢復(fù)心臟功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 臥床休息 臥床休息計(jì)劃要根據(jù)病人的病情制定。發(fā)病24～72h內(nèi)病情極不穩(wěn)定，要絕對(duì)臥床休息，謝絕探視，保持病室安靜，防止情緒激動(dòng)，加重病情。生活由護(hù)理人員照顧，可作肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。3天病情穩(wěn)定后，可在床上作主動(dòng)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)，自己漱口、洗臉等。若無(wú)并發(fā)癥，1周后可逐漸下床活動(dòng)，如床邊坐、床邊站立等。2周后可室內(nèi)緩慢散布10～15min。4周后可室外散步30min，接近正常步速。但重病人或有并發(fā)癥者，臥床時(shí)間不宜太短，臥床期間注意皮膚護(hù)理，按摩受壓部位，活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)，協(xié)助翻身、拍背、拍痰、預(yù)防褥瘡、下肢靜脈血栓形成及墜積性肺炎等并發(fā)癥。

3.5 飲食護(hù)理 AMI病人擇期給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定或恢復(fù)期可給予半流質(zhì)飲食或軟食。心衰患者應(yīng)限制鈉鹽的攝入。飲食要定時(shí)定量，少量多餐，不宜過(guò)飽。以低熱量、低脂肪、低膽固醇、充足蛋白質(zhì)、富含纖維素和維生素且易于消化飲食為原則，多吃蔬菜、水果，限制動(dòng)物脂肪、動(dòng)物肝臟、咖啡、辛辣刺激食物及煙酒。飲食不當(dāng)或暴飲暴食都可加重病情，甚至造成猝死。

3.6 大小便護(hù)理 AMI無(wú)論急性期還是恢復(fù)期，便秘可誘發(fā)心律失常、心源性休克甚至心臟破裂。因此，AMI后便秘的處理極為重要。其原則以簡(jiǎn)單有效為主。培養(yǎng)訓(xùn)練病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，護(hù)理人員要耐心說(shuō)明保持大便通暢的重要性并指導(dǎo)病人逐漸適應(yīng)床上大便。急性期過(guò)后，可下床，在床旁使用便桶，以減少機(jī)體能量消耗及心臟負(fù)荷。小便的護(hù)理與大便有同等重要的意義，有些人不習(xí)慣于臥床排尿，特別是一些老年男性病人患有前列腺增生，均可造成尿潴留，膀胱膨脹、排尿困難，造成心理緊張煩躁，使心率加快，心臟負(fù)擔(dān)加重，甚至出現(xiàn)心律失常而加重病情。因此，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，耐心勸導(dǎo)，充分誘導(dǎo)，必要時(shí)導(dǎo)尿。

3.7 做好健康宣教及出院指導(dǎo)工作 對(duì)AMI患者進(jìn)行健康宣教與出院指導(dǎo)目的在于幫助病人恢復(fù)正?；蚪咏５纳罘绞?，使其認(rèn)識(shí)到日常生活中AMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素或易患因素，引起注意并加以糾正和預(yù)防。對(duì)AMI病人的宣教與指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)病人具體情況而定，病人和家屬一起接受教育、指導(dǎo)，取得家屬的合作有利于病人康復(fù)。教會(huì)病人自我防護(hù)和自我監(jiān)測(cè)，掌握常用及急救藥物的用法，復(fù)診的指證、方法及生活中的注意事項(xiàng)；教會(huì)家屬簡(jiǎn)單的急救措施，如絕對(duì)臥床休息、吸氧、止痛、心肺復(fù)蘇等，也是非常必要的。

[1]刁焱,楊霄悅.對(duì)36例急性心肌梗死患者的早期監(jiān)護(hù)體會(huì)[J].當(dāng)代護(hù)士,1999,(08):23.

[2]肖軟林,王丁振,周詳?shù)?等.常見(jiàn)疾病藥物治療學(xué)[M].濟(jì)南:山東大學(xué)出版社,19993:80-90.

[3]王玉玲,秦力君,林琳,等.急性心肌梗塞患者早期階梯心理康復(fù)護(hù)理程序的研究[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(6):373-375.