李果萍 孫俊芳

入住骨科的患者大部分為外傷骨折者，而合并糖尿病的患者，多為高齡患者，且因內(nèi)分泌環(huán)境改變，導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。術(shù)后傷口愈合與感染的幾率與血糖的高低密切相關(guān)，故圍手術(shù)期血糖的監(jiān)測與護(hù)理質(zhì)量以及合適的內(nèi)固定方法的選擇直接關(guān)系到治療效果。總結(jié)我院2004年1月～2007年12月收治骨折伴糖尿病手術(shù)患者30例，通過正確的診治和精心的護(hù)理，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者30例，男性22例，女性8例，年齡56～76歲，平均66歲，患糖尿病史4～8年，平均6.3年，致傷原因:車禍傷20例，跌傷10例。骨折部位:肱骨外科頸骨折2例，柯氏骨折5例，股骨粗隆間骨折12例，股骨干骨折4例，脛骨干骨折3例，脊柱骨折4例;其中開放性骨折8例，閉合性骨折22例。術(shù)前查體：平均空腹血糖≥7.4mmol/L，餐后2h血糖≥11.3mmol/L，尿糖(+)～(+++)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病，手術(shù)后本組患者有1例發(fā)生切口感染，1例內(nèi)固定失穩(wěn)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于手術(shù)患者合并糖尿病，害怕術(shù)后切口感染，擔(dān)心手術(shù)能否成功，針對這些情況護(hù)士應(yīng)多與患者交談，詳細(xì)介紹相關(guān)糖尿病的基礎(chǔ)知識，多列舉手術(shù)成功病例，多體貼、安慰、關(guān)心患者，滿足其合理的需求，以取得患者的信任，從而積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)其康復(fù)。

2.2 飲食指導(dǎo) 飲食對糖尿病患者血糖的高低有直接的關(guān)系，給予糖尿病飲食或術(shù)前禁食，須向患者及家屬講明飲食治療的重要性，以取得理解、配合，使患者的飲食有計(jì)劃地合理搭配，禁食高糖食物，以低糖、高蛋白飲食為主，三餐熱量合理分配，做到定時、定量；術(shù)前3d進(jìn)流食，如鮮牛奶、豆?jié){、米粥等?？傊g(shù)前既要控制含糖食物攝入，又要保證營養(yǎng)充足，使血糖控制在理想水平，且避免因營養(yǎng)不良而造成患者術(shù)后切口不愈合。

2.3 血糖的監(jiān)測與控制 嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(空腹和餐后2h血糖)可為手術(shù)患者血糖的控制提供可靠的用藥依據(jù)，防止血糖過高導(dǎo)致酮癥酸中毒，血糖過低而出現(xiàn)低血糖休克。可以采用靜脈胰島素治療，也可以采用餐前30min皮下注射普通胰島素，胰島素的劑量可根據(jù)血糖高低調(diào)節(jié)，使空腹血糖控制在6.3～8.4mmol/L左右，尿糖保持(±)～(+)。

3 治療方法

在血糖控制滿意后，本組病人均在臂叢或硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，麻醉、某些藥物和手術(shù)刺激可增加血糖水平。合理選擇麻醉方法、藥物，維持麻醉適當(dāng)深度。術(shù)中一般不使用含糖溶液，主要使用晶體和膠體溶液。對肱骨外科頸骨折2例，采用切開復(fù)位，T形鋼板內(nèi)固定;股骨粗隆間骨折12例，其中牽引對位后采用有限切開、中空加壓螺紋釘內(nèi)固定2例，動力髖(DHS)內(nèi)固定10例;股骨干骨折2例行加壓鋼板內(nèi)固定，2例行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定;脛骨干骨折1例行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，2例近關(guān)節(jié)部位骨折行解剖鋼板內(nèi)固定;脊柱骨折3例行后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，1例行側(cè)前方減壓、髂骨塊植骨融合內(nèi)固定?？率瞎钦?例行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，1例行解剖鋼板內(nèi)固定。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流，預(yù)防感染治療，同時控制血糖。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 預(yù)防控制感染 術(shù)后一般選擇高效抗生素抗感染治療。密切觀察創(chuàng)面愈合情況、周圍皮膚顏色、形態(tài)、體溫、血象的變化，做好皮膚衛(wèi)生護(hù)理，切口換藥1～2次/d，嚴(yán)格無菌操作。如出現(xiàn)局部壞死組織，及時做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。將患肢抬高制動，以利血液回流，切忌擠壓或?qū)谶^度包扎。早期指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，促進(jìn)局部血液、淋巴循環(huán)，以利骨折愈合和炎癥吸收。

4.2 控制血糖及觀察糖尿病的并發(fā)癥 術(shù)后患者應(yīng)繼續(xù)密切監(jiān)測血糖變化，控制血糖大幅度波動，為減少患者疼痛可使用電子快速血糖儀采取末梢(指尖)血液監(jiān)測血糖，輪流采取不同部位的末梢血，一般采用每2h測量或三餐前監(jiān)測、餐后2h監(jiān)測。注意查看血糖監(jiān)測結(jié)果。防止發(fā)生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。低血糖時，易出現(xiàn)出汗、心慌、手抖、饑餓感、乏力、疲勞，逐漸出現(xiàn)煩躁、呼吸深大、呼氣有爛蘋果味，面頰潮紅、口唇櫻桃紅色等癥狀[1]，如出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)提高警惕，及時報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理。

4.3 營養(yǎng)支持 糖尿病患者多伴有負(fù)氮平衡，術(shù)后能量需求增加，鼓勵患者早期床上或下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動，增加飲食。減少靜脈補(bǔ)液及用藥，盡快將胰島素由靜滴改為皮下注射或口服降糖藥物控制血糖，有效的營養(yǎng)支持可促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

4.4 皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔，加強(qiáng)個人衛(wèi)生，出汗后及時更換內(nèi)衣。避免搔抓皮膚，防止各種意外傷，觀察受壓處皮膚有無發(fā)熱、紅、腫、疼痛等感染跡象，一旦感染應(yīng)及時治療，會陰部避免潮濕，經(jīng)常清洗會陰部，毛巾和盆專用，用后采用陽光照射消毒。

5 結(jié)果

29例傷口均甲級愈合，1例術(shù)后5d傷口感染，細(xì)菌培養(yǎng)：表皮金黃色葡萄球菌，經(jīng)傷口加強(qiáng)換藥后二期愈合。1例動力髖+內(nèi)固定失穩(wěn)，過早負(fù)重，頭釘自股骨頭拔除，髖內(nèi)翻形成，行內(nèi)固定取出后制動3個月后愈合。按骨科常見部位骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]，治愈28例，好轉(zhuǎn)2例，治愈率達(dá)94.33%。

6 討論

6.1 診斷 糖尿病性骨質(zhì)疏松癥，尤其在老年患者，沒有明顯地外傷史或遇到輕微外力即可發(fā)生骨折，脊柱、前臂下端、肱骨近側(cè)端及股骨頸均是骨折好發(fā)部位。不少病人僅憑臨床表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)骨折，需要更多地依靠客觀檢查，尤其X線檢查，是確診無明顯癥狀老年糖尿病患者伴骨折的主要依據(jù)[3]。

6.2 圍手術(shù)期處理

6.2.1 術(shù)前評估及處理 醫(yī)師應(yīng)估計(jì)到手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉藥物對糖尿病患者代謝的影響，合理應(yīng)用降血糖藥物，術(shù)前3d改用普通胰島素皮下注射，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。同時注意糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，使血糖控制在8mmol1/2以內(nèi)，尿糖控制在±～(+)為宜；尿糖每增加(+)，給普通胰島素2～4u。術(shù)前應(yīng)給予適量的抗生素預(yù)防感染，在抗生素的使用上應(yīng)考慮到對厭氧菌的控制。

6.2.2 術(shù)中麻醉 某些藥物和手術(shù)刺激可增加血糖水平。合理選擇麻醉方法、藥物，維持麻醉適當(dāng)深度。術(shù)中一般不使用含糖溶液，主要使用晶體和膠體溶液。術(shù)中可適時監(jiān)測一次血糖，如血糖過高，可適當(dāng)使用胰島素，但須防止血糖過低。

6.2.3 內(nèi)固定物的選擇 糖尿病伴骨折的病人，多合并骨質(zhì)疏松癥，給內(nèi)固定帶來一定的困難。我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，如果選用矩形直鋼板螺釘內(nèi)固定，由于關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)過于疏松，尤其是老年患者，螺絲釘固定后極易松動及拔釘，使內(nèi)固定失敗[2]。故我們對骨干骨折用鋼板或交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定;對近關(guān)節(jié)部骨折，選用解剖鋼板。本組1例因過早負(fù)重發(fā)生內(nèi)固定松動及拔釘現(xiàn)象。

6.2.4 骨折合并糖尿病患者，易合并皮膚感染，傷口難以愈合，甚至發(fā)生深部潰瘍，其原因可能與長期高血糖，糖、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝障礙有關(guān)，使細(xì)胞、體液免疫功能降低，從而導(dǎo)致患者對手術(shù)、麻醉的耐受能力較差，組織愈合、修復(fù)能力差，抵抗病理性侵襲的能力明顯下降，從而引起嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，造成手術(shù)失敗，甚至危及患者生命。而麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)又可誘發(fā)或加重糖尿病，導(dǎo)致高滲性非酮癥昏迷及酮癥酸中毒，水、電解質(zhì)及酸堿失衡，組織、器官功能障礙，并逐漸形成器質(zhì)性病理改變，修復(fù)困難。上述病理、生理改變相輔相成，互相促進(jìn)，如不及時糾正，可引起不可逆轉(zhuǎn)的系統(tǒng)性組織、器官功能障礙。術(shù)前及術(shù)中血糖水平是感染性并發(fā)癥的高危因素。所以血糖控制在術(shù)后并發(fā)癥防治方面有重要的意義。

[1] 劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:355.

[2] 孫材江,彭力平.實(shí)用骨傷科手冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2003:635.

[3] 王亦璁,孟繼懋.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:23.