孫映卉

血液透析治療過(guò)程中發(fā)生低血壓是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上，或收縮降至90mmHg以下，伴或不伴低血壓的癥狀，發(fā)生率為25%～50%[1]。我院從2006年4月～2009年4月4562人次血液透析病例中，發(fā)生低血壓就有749人次?，F(xiàn)將低血壓的防治護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者32例，男21例，女11例，年齡18～82歲，平均年齡(52±11)歲。透析機(jī)為德國(guó)費(fèi)森尤斯1550機(jī)，透析器膜材料為聚砜膜，析器復(fù)用使用過(guò)氧乙酸消毒液，全部采用碳酸氫鹽透析液，透液鈉濃度136～145mmol/L，透析液溫度控制在35.5～37.5℃，患者均為規(guī)律透析，每周2～3次，每次4.0～4.5h，血流量180～250ml/min。

1.2 臨床表現(xiàn) 血透過(guò)程中出現(xiàn)的收縮壓≤90mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降≥30mmHg。發(fā)生低血壓前患者有打哈欠、惡心嘔吐、頭昏、胸悶不適、煩躁不安、便意等癥狀，繼而出現(xiàn)冷汗、面色蒼白、肢涼、視力模糊。重者意識(shí)喪、呼吸困難、抽搐、大小便失禁。

2 結(jié)果

總透析4562例次，共發(fā)生低血壓749例次，發(fā)生率為16.4%，其中有59人次提前20～30min結(jié)束透析，14人次提前30～60min結(jié)束透析，無(wú)一例死亡。

3 血液透析相關(guān)性低血壓的常見(jiàn)原因分析

3.1 有效循環(huán)血量不足

3.1.1 循環(huán)血量絕對(duì)不足 常發(fā)生在透析開(kāi)始的1h內(nèi)，由于血泵速度過(guò)快，大量血液短時(shí)間進(jìn)入體外循環(huán)，血管反應(yīng)性低下，沒(méi)有預(yù)充液進(jìn)入體內(nèi)，回心血量減少導(dǎo)致低血壓。另外,超濾脫水過(guò)多過(guò)快也是導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足的常見(jiàn)原因。或者使用低于血漿鈉濃度的透析液進(jìn)行透析，血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等滲透溶質(zhì)被清除，導(dǎo)致血漿滲透壓明顯降低，毛細(xì)血管再充盈障礙,有效容量減少,引起低血壓。

3.1.2 循環(huán)血量相對(duì)不足 透析液溫度過(guò)高、植物神經(jīng)功能紊亂、透析前或透析中服用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑使外周血管阻力下降,血管容量增加，誘發(fā)和加重低血壓；血液透析中進(jìn)餐使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，且胃腸道血管擴(kuò)張，血液再分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生低血壓；低蛋白血癥、貧血患者血容量減少的應(yīng)激反應(yīng)差,血透中血容量減少時(shí)，機(jī)體不能有效提高血管阻力，也可產(chǎn)生低血壓。

3.2 心臟排血功能降低即心源性低血壓 由于患者有尿毒癥心包炎、心肌病、心律失常,心輸出量降低都可引起低血壓,尤其常見(jiàn)于老年性心功能不全、動(dòng)脈硬化患者。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 透析前的護(hù)理宣教 心理護(hù)理：經(jīng)常性低血壓的患者，恐懼心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)治療持消極態(tài)度,護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼他們，幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。生活指導(dǎo)：規(guī)律透析的患者應(yīng)保證優(yōu)質(zhì)蛋白飲食和多種維生素的攝入，不嚴(yán)格戒口；不規(guī)律透析引起的低血壓多數(shù)發(fā)生在經(jīng)濟(jì)困難的患者，透析次數(shù)少，間隔時(shí)間長(zhǎng)，此類(lèi)患者飲食要質(zhì)優(yōu)量少,嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析期間體重增加不能超過(guò)干體重的4%～5%，或每天增重不超過(guò)1kg為宜；貧血患者，血色素低于100g/L時(shí)，注射促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、補(bǔ)充鐵劑、葉酸等盡量糾正貧血；經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，適當(dāng)調(diào)整當(dāng)天服用的升壓藥劑量；避免透析中進(jìn)餐，必要時(shí)應(yīng)在透析2h前進(jìn)食,因?yàn)檫M(jìn)食2h后血容量減少相對(duì)影響不大。

4.2 透析前的護(hù)理評(píng)估與準(zhǔn)備 經(jīng)常性低血壓的患者周?chē)芊磻?yīng)性差，應(yīng)正確評(píng)估患者的體重，每次透析前為患者稱(chēng)體重，了解患者的飲水量、尿量、進(jìn)食量及衣服的增減情況。觀察有無(wú)浮腫、胸悶、氣急、嘔吐、腹瀉等。準(zhǔn)確計(jì)算脫水量,血透中由于超濾速度超過(guò)細(xì)胞外液向血漿再充盈的速度，使循環(huán)血容量急劇下降。所以，要掌握超濾速度,最好使用容量超濾控制的碳酸氫鹽透析液，每小時(shí)超濾不超過(guò)患者體重的1%[2]。若體重增長(zhǎng)過(guò)多，可增加透析頻率或透析時(shí)間，逐步除水達(dá)干體重，低溫可調(diào)鈉透析可提高老年患者對(duì)超濾的耐受性，對(duì)透析低血壓有良好的防治效果[3]。透析器應(yīng)選用生物相容性好的透析膜,有些患者對(duì)某種透析膜過(guò)敏應(yīng)禁止使用。對(duì)首次透析且血壓偏低的患者要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情，必要時(shí)備好全血、血漿及高滲糖，予以全部預(yù)充量。準(zhǔn)備好搶救器材及藥品，透析中低血壓一般較突然,幾分鐘的時(shí)間患者可滿(mǎn)頭大汗、神志不清，有的還可發(fā)生大小便失禁。因此，經(jīng)常性低血壓患者透析時(shí)應(yīng)將藥品及吸痰器等搶救器械置于床旁，以備搶救之用。

4.3 透析過(guò)程中的病情監(jiān)測(cè) 由于透析患者伴有自主神經(jīng)病變,在血透時(shí)交感神經(jīng)反應(yīng)遲鈍,周?chē)茏枇?、心搏量和心率往往不能相?yīng)地提高。在透析2～4h內(nèi)血容量減少15%便可發(fā)生低血壓[4]。應(yīng)每小時(shí)測(cè)量生命體征1次，新透析或危重患者每15～30min測(cè)量1次，可以通過(guò)談話、呼喚及疼痛刺激來(lái)觀察低血壓的先兆癥狀。多數(shù)患者在出現(xiàn)低血壓前有打哈欠、流淚、畏寒、疲乏、出汗等癥狀。如患者在室溫不高的情況下大汗淋漓，此時(shí)應(yīng)首先測(cè)量血壓,采取預(yù)防措施。

4.4 低血壓發(fā)生后的處理 一旦發(fā)生低血壓應(yīng)立即平臥，抬高下肢，根據(jù)情況減少單位時(shí)間內(nèi)的脫水量,減慢血泵的轉(zhuǎn)速,按醫(yī)囑靜滴生理鹽水、5%葡萄糖氯化鈉溶液250ml或靜推50%葡萄糖40～60ml等提高滲透壓，擴(kuò)張血容量。糖尿病患者速靜滴5%碳酸氫鈉溶液100～250ml，胸悶氣促者給予吸氧。如對(duì)復(fù)用透析器的消毒液過(guò)敏可更換另外一種消毒液，必要時(shí)給予抗過(guò)敏藥物,如地塞米松。反復(fù)持續(xù)低血壓者可使用10%葡萄糖250ml加參麥注射液50ml靜脈滴注或用升壓藥維持血壓，嚴(yán)重低血壓不能堅(jiān)持透析的立即結(jié)束透析。

5 小結(jié)

因?yàn)檠和肝鲋械脱獕旱某梢蚴菑?fù)雜的，準(zhǔn)確估計(jì)和控制干體重，合理個(gè)體化透析治療原發(fā)病，預(yù)防并發(fā)癥，透析過(guò)程中實(shí)施預(yù)防性護(hù)理，是減少低血壓的關(guān)鍵[5]，所以我們只要重視透析中低血壓的常見(jiàn)原因，在透析過(guò)程中積極巡視，保持高度的責(zé)任心，敏銳的觀察力，在透析前做好充分準(zhǔn)備,避免一切引發(fā)低血壓的誘因，一旦透析中發(fā)生低血壓,爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵?以減少并發(fā)癥的發(fā)生,就能使患者得到安全的透析治療。

[1] 沈清瑞,葉任高,余學(xué)清.血液凈化與腎移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:80.

[2] 宋霖,林珊,胡月華.維持性血液透析并發(fā)低血壓的臨床分析[J].天津醫(yī)藥,2000,28(9):533-534.

[3] 唐瑩,劉瑾瑾,杜旭青,等.四種不同透析模式對(duì)老年血液透析低血壓的影響及干預(yù)評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(6):496-497.

[4] 丁虹.血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)綜述,2000,6(2):91-93.

[5] 徐紅燕.血液透析中低血壓的原因及預(yù)防護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,5(30):881-882.