毛金花

化療是臨床上腫瘤綜合治療中運(yùn)用最廣泛的手段之一。由于化療藥物的毒性較大，一旦發(fā)生外滲，可對(duì)局部組織產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，造成皮下組織的損傷，嚴(yán)重者可引起組織潰爛、壞死甚至遺留功能障礙。不但給病人造成極大的痛苦，也可能延誤治療，產(chǎn)生新的并發(fā)癥，進(jìn)而影響病人預(yù)后。臨床治療中要特別加強(qiáng)化療藥物外滲的預(yù)防，對(duì)疑似或已有藥物外滲并造成組織損傷的，要迅速采取有效措施保護(hù)健康組織，將損傷程度降到最低。

1 化療藥物外滲的原因

1.1 操作不當(dāng)

治療操作中各種穿刺損傷是造成臨床上化療藥物滲漏的最主要原因。如針尖未完全進(jìn)入血管或刺破血管，固定不當(dāng)引起針尖滑脫、滾動(dòng)，輸完化療藥物拔出針頭后局部按壓時(shí)間過短，藥液從針眼處外滲等[1]。

1.2 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)

給予化療藥物前未檢查是否有回血、沒有確認(rèn)針頭是否在血管內(nèi)就機(jī)械地加藥；輸注過程中未按規(guī)定多巡視，使部分外滲病人失去早期處理的機(jī)會(huì)；查房、床頭交接班沒有把檢查輸液部位情況列入重要內(nèi)容，觀察不細(xì)致；帶教老師未在旁監(jiān)督由學(xué)生單獨(dú)配、輸、加化療藥物；出現(xiàn)外滲需重新穿刺時(shí)用原帶有化療藥物的針頭再次進(jìn)針等。

1.3 血管條件差

腫瘤病人長(zhǎng)期靜脈輸液治療，頻繁的靜脈穿刺使血管脆性增加；部分肥胖或高齡患者血管可視性差，血管彈性降低和血流速度減慢；消瘦和脫水病人的血管充盈度不足等都使化療藥物外滲的幾率增加。

1.4 藥物損傷

化療藥物外滲與藥物的PH值、滲透壓及濃度等有關(guān)。滲出藥物浸潤(rùn)皮下組織，可使血管通透性增加，組織炎性滲出，造成受損靜脈皮膚周圍形成水腫。與細(xì)胞DNA結(jié)合的藥物極易引起組織壞死，反應(yīng)可在刺激性藥物撤除后持續(xù)數(shù)周。此外,化療藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性刺激可誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯導(dǎo)致局部組織毒性，造成內(nèi)皮損傷。

1.5 對(duì)患者宣教不夠

由于針對(duì)性的宣教不夠，病人思想上未足夠重視，沒有認(rèn)識(shí)到化療藥物與普通藥物的區(qū)別及外滲后將產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，在進(jìn)餐、大小便及其他體位改變時(shí)因缺少保護(hù)易發(fā)生針尖移位而導(dǎo)致化療藥物外滲。

1.6 放射線影響

部分同時(shí)進(jìn)行放療的患者，因放射治療區(qū)內(nèi)血管彈性、密度等受到不同程度影響，用藥后易發(fā)生滲漏。

1.7 其它因素

血小板數(shù)量減少、淋巴水腫等。

2 化療藥物外滲的預(yù)防

化療藥物外滲重在預(yù)防。對(duì)患者針對(duì)性的宣教以及護(hù)士高度的責(zé)任心、熟練的穿刺技術(shù)和血管的合理選擇是預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵。

2.1 對(duì)患者加強(qiáng)宣教

除入院常規(guī)宣教外要針對(duì)化療病人的特點(diǎn)，將化療藥物的毒副作用、出現(xiàn)滲漏的原因、癥狀及后果、防治措施介紹清楚。尤其要告知患者在穿刺過程中與護(hù)士積極配合的必要性，及治療中在身體移動(dòng)或體位改變時(shí)對(duì)穿刺針固定部位加強(qiáng)保護(hù)的重要意義。囑患者在治療中及治療后有任何疼痛或異常感覺應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士，對(duì)疑似外滲做到早發(fā)現(xiàn)早處置。

2.2 增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心

要切實(shí)理解化療藥物外滲將給患者帶來的痛苦和嚴(yán)重后果，強(qiáng)化自身高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心可最大限度減少或避免這種后果發(fā)生的意識(shí)。輸注化療藥物過程中要加強(qiáng)巡視和監(jiān)護(hù)，了解病人有無不適感受；查房、床頭交班時(shí)要把化療病人輸液部位情況的檢查列入重要內(nèi)容，仔細(xì)觀察并做好記錄；帶教老師要做到“放手不放眼”，在配、輸、加化療藥時(shí)要在旁監(jiān)督指導(dǎo)，不要讓學(xué)生單獨(dú)執(zhí)行。

2.3 嚴(yán)格藥物配制

稀釋化療藥物要嚴(yán)格按照醫(yī)囑配制，濃度不宜太高，液量不宜太多。多瓶化療藥物輸注時(shí)，每瓶間用生理鹽水沖洗靜脈。

2.4 嚴(yán)把注射操作關(guān)

2.4.1 熟規(guī)范的注射操作是預(yù)防藥物外滲的最重要因素

應(yīng)選擇穿刺技術(shù)高度熟練、責(zé)任心強(qiáng)、能掌握各類化療藥物特性的護(hù)士負(fù)責(zé)化療病人的穿刺治療，提高靜脈穿刺一次成功率，盡量避免反復(fù)穿刺。

2.4.2 穿刺成功后要對(duì)穿刺針及輸液器做妥善固定，防止體位改變時(shí)造成針尖滑脫。固定時(shí)宜使用透明敷貼，便于觀察注射部位有無異常。在對(duì)回血情況及靜脈是否通暢了解清楚并確保安全時(shí)方可注入化療藥物。

2.4.3 強(qiáng)刺激藥物注射過程中，護(hù)士必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生藥物滲漏或病人出現(xiàn)疼痛不適，應(yīng)立即停止輸液，查明原因，及時(shí)處理。

2.5 正確選擇穿刺部位

2.5.1 選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿在手背、腕部等靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處?kù)o脈注藥，以防藥液外漏造成肌腱、韌帶損傷致殘。

2.5.2 制定靜脈使用計(jì)劃，要多部位、左右交替使用靜脈，避免反復(fù)穿刺同一部位，讓受損靜脈得以修復(fù)。穿刺點(diǎn)應(yīng)由遠(yuǎn)而近，提高靜脈的利用率。如果外周靜脈選取有困難，或藥物腐蝕性太強(qiáng)可行深靜脈插管給藥。因下肢靜脈易形成血栓，除上肢靜脈綜合征外，不宜采用下肢靜脈給藥，乳癌患者應(yīng)健側(cè)給藥[2]。

2.5.3 常規(guī)采血和非化療藥物的注射宜選用小靜脈。

2.6 對(duì)靜脈實(shí)施有效保護(hù)

2.6.1 根據(jù)血管直徑選擇針頭，針頭越細(xì)對(duì)血管損傷面越小，一般采用6號(hào)半～7號(hào)頭皮針。切忌直接用抽吸有化療藥物的穿刺針實(shí)施穿刺，以防失敗時(shí)造成周圍組織損傷。

2.6.2 對(duì)于惡病質(zhì)患者由于長(zhǎng)期用藥，血管充盈差，應(yīng)主張頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、PICC導(dǎo)管應(yīng)用，尤其是靜脈留置針的應(yīng)用可有效減少化療藥物外滲及靜脈炎的發(fā)生。

2.6.3 穿刺成功后應(yīng)先注入生理鹽水，觀察有無回血，確認(rèn)靜脈通暢，藥物無滲漏后再注入化療藥物。推藥過程反復(fù)抽回血，以確保針在血管內(nèi)。

2.6.4 依據(jù)具體藥物特性及要求調(diào)節(jié)輸液速度的快慢?；熕幬锱c血管壁接觸時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生靜脈炎的幾率會(huì)相應(yīng)增加，當(dāng)療效與輸液速度無關(guān)或藥物本身對(duì)輸注速度無特殊要求時(shí)，應(yīng)盡快輸入[3]。

2.6.5 聯(lián)合用藥時(shí)，先輸入一般刺激性藥物，再輸入強(qiáng)刺激性發(fā)泡性藥物，如均為發(fā)泡性、刺激性藥物，應(yīng)先輸入低濃度藥物,再輸入高濃度藥物。兩種化療藥物之間用等滲液快速?zèng)_洗。

2.6.6 藥物注射完畢后用生理鹽水沖洗。使輸液管中的殘余藥液全部輸入，并沖洗停留在靜脈血管壁的藥物，達(dá)到保護(hù)靜脈血管的目的。

2.6.7 對(duì)輸液的全過程密切觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

2.6.8 正確拔針

快速注入生理鹽水后，稍停，抽少許回血并保持注射器內(nèi)一定負(fù)壓再順血管走向迅速拔針，壓迫針尖刺入靜脈處3min，同時(shí)抬高該穿刺的肢體，防止針孔滲血滲藥液刺激局部。囑病人活動(dòng)肢體或做肢體按摩，減少藥物停留時(shí)間。

3 化療藥物外滲的處置

部分化療藥物毒性較大，滲漏后可立即對(duì)所接觸的組織產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，局部產(chǎn)生刺痛、燒灼或水腫。也有部分藥物如阿霉素滲漏常在1～2周后出現(xiàn)濕性反應(yīng)，劇烈疼痛，形成潰瘍，甚至廣泛侵蝕到肌腱、韌帶，導(dǎo)致不可逆的損傷。所以一旦有可疑外滲，應(yīng)即時(shí)按外滲處理。

3.1 停止輸液

一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲，應(yīng)立即停止輸液。保留針頭，接一注射器進(jìn)行抽吸，盡量吸出局部外滲的殘液。

3.2 皮下注入相應(yīng)解毒劑

取解毒劑在漏液部位周圍采取菱形注射，范圍應(yīng)超過滲漏部位3cm。常見抗癌藥?kù)o脈外滲的解毒方法主要有以下幾種:

3.2.1 氮芥

10%硫代硫酸鈉4ml與無菌注射用水6ml混合，局部靜注5～6ml，外滲部位做多處皮下注射；數(shù)小時(shí)重復(fù)。解毒機(jī)制：加速烷基化。

3.2.2 絲裂霉素

方法同上。另給維生素C1ml局部靜注。解毒機(jī)制：直接滅活。

3.2.3 阿霉素

(1)50～200mg氫化可的松琥珀酸鈉局部靜注，1%氫化可的松霜外敷；(2)8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，外滲部位多處皮下注射。解毒機(jī)制：減少炎癥。

3.2.4 柔紅霉素

8.4 %碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，外滲部位多處皮下注射。解毒機(jī)制：減少藥物與DNA結(jié)合，減少炎癥。

3.2.5 放線菌素D

方法同絲裂霉素。解毒機(jī)制：減少藥物與DNA結(jié)合。

3.2.6 卡氮芥

8.4 %碳酸氫鈉5ml局部靜注。解毒機(jī)制：化學(xué)滅活。

3.2.7 長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、足葉乙甙

8.4 %碳酸氫鈉5ml或透明質(zhì)酸酶1～6ml每隔數(shù)小時(shí)在外滲部位皮下多處注射，并采用熱敷。使用皮質(zhì)類固醇和局部冷敷會(huì)加重毒性。解毒機(jī)制：化學(xué)沉淀；加快外滲藥物的吸收、分散。

3.3 冷、熱敷

局部冰袋冷敷，可達(dá)到鎮(zhèn)痛、減慢吸收的作用，使漏出的藥物局限化，避免出現(xiàn)組織壞死范圍擴(kuò)大。冷敷時(shí)間為6～8h，視冰塊融化情況，及時(shí)更換與添加。但長(zhǎng)春新堿和vp16不主張冷敷，宜用熱敷。熱敷水溫以不超過50～60℃為宜。護(hù)理人員需經(jīng)常觀察局部皮膚的變化，防止凍傷或燙傷。

3.4 藥物濕敷

如局部腫脹明顯，應(yīng)給予硫酸鎂、如意黃金散等濕敷，可起到消除腫脹的作用。

3.5 抬高患肢

盡量抬高患肢以利于靜脈回流。

3.6 理療

藥物滲漏24h后物理療法：(1)毫米波治療儀局部照射，每次30min，3次/d，功率8MW/cm2，頻率31.9GHz[4]；(2)蒽環(huán)類藥物也可使用超短波、紅外線照射20～30min，2次/d[5]。

3.7 局部封閉

常用普魯卡因或利多卡因加生理鹽水皮下注射，有止痛、擴(kuò)張血管及減慢藥物吸收的作用。

3.8 外科處理

有感染跡象或已有感染者應(yīng)行清創(chuàng)換藥處理。在關(guān)節(jié)、大血管和肌腱附近滲漏發(fā)生炎性反應(yīng)后必要時(shí)應(yīng)行外科清創(chuàng)術(shù)[6]。

4 討論

通過臨床實(shí)踐與觀察，我們體會(huì)到做好患者針對(duì)性宣教、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心與業(yè)務(wù)技能是防止化療藥物外滲的關(guān)鍵。一旦發(fā)生藥物外滲要即時(shí)給予科學(xué)、正確、有效的處置，這對(duì)減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛都具有重要意義。

[1] 王建霞.保護(hù)靜脈與靜脈化療[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1995,11(12):2.

[2] 畢麗云.整體護(hù)理健康教育手冊(cè)[M].廣州:廣東科技出版社,2000:355.

[3] 陳慧.化療藥物滲漏的預(yù)防和處理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2005,2(20):1904.

[4] 曲華杰,鄭智武,錢平平,等.毫米波治療化療藥物外滲的護(hù)理體會(huì)[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2003,10(5):55.

[5] 李俊英,向秋芬,張梅.蒽環(huán)類化療藥物外滲因素及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,6(19):80.

[6] 張惠蘭,陳榮秀.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:279-280.