孔妍

產(chǎn)科彌漫性血管內凝血(DIC)病情進展迅速、兇險、治療棘手，母嬰病死率已躍居孕產(chǎn)婦死亡之首[1]。如何觀察病情，配合醫(yī)生早期診斷，盡早去除病因，把握時機，正確治療，細心護理是搶救成功的關鍵。我院2002年1月～2009年10月收治了12例產(chǎn)科DIC患者，經(jīng)積極搶救治療，精心護理均痊愈出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例產(chǎn)科DIC患者年齡24歲～35歲，均為初產(chǎn)婦，妊娠期32周～39周不等，排除合并血液病。其中雙胎妊娠1例；合并重度妊高征3例，合并胎盤早剝宮內死胎3例；合并前置胎盤3例；合并羊水栓塞2例。經(jīng)陰道分娩1例，剖宮產(chǎn)11例，子宮切除4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 12例患者除原發(fā)病所特有的癥狀外，以出血和休克為主要癥狀。出血量小于2000毫升8例，大于2000毫升4例，繼發(fā)多器官功能衰竭3例。

1.3 診斷 按文獻標準[2]，12例患者均血小板計數(shù)小于100×109/L，凝血酶原時間延長3秒以上，纖維蛋白原含量小于1.6g/L.結合臨床：嚴重或多發(fā)性出血；不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙和休克；抗凝治療有效。

2 搶救與護理

2.1 分娩過程中一旦發(fā)現(xiàn)陰道大量流血，必須邊搶救治療邊找原因。陰道產(chǎn)胎兒娩出后，常規(guī)肌注縮宮素10u；剖宮產(chǎn)者應在胎盤娩出后予縮宮素10～20u子宮肌層內注射，另用生理鹽水500ml加縮宮素20u以10～15ml／min的滴速靜脈點滴。

2.2 如處理無效，陰道持續(xù)流血，則用手按摩子宮或按壓子宮，尋求幫助、呼救。即查血型并予交叉配血(如果分娩前未查)，即查凝血功能，水電解質平衡，持續(xù)心電監(jiān)護，注意生命體征的改變，連續(xù)檢測血紅蛋白濃度及凝血功能。同時開放兩條通暢可靠的靜脈通道，快速補液。首選含鈉液，必要時輸血。在等待血源時可予以代血漿。同時吸氧、留置導尿管、記出入量。

2.3 根據(jù)誘發(fā)的病因、臨床癥狀及實驗室檢查，積極配合醫(yī)生盡早做出診斷，治療原發(fā)病，去除病因，抗休克，補充血容量，糾正酸中毒，適當用肝素等抗凝劑。在此基礎上輸入新鮮血，補充凝血因子，及抗纖溶藥物，對無法控制的陰道出血，及時完善術前準備手術切除子宮。

2.4 密切觀察陰道流血情況，準確收集并測量出血量、顏色、氣味及有無血凝塊。抽血時要注意標本是否高凝，穿刺針眼是否出血不止或出現(xiàn)皮下淤血。如突然出現(xiàn)多個部位的出血，且不凝，有休克及臟器栓塞癥狀及時報告醫(yī)生。

2.5 爭取病人及家屬的配合 實施大量輸血治療的費用較昂貴，而且需要治療多次，患者及家屬對其治療的安全性和療效性持懷疑態(tài)度。在治療前，向患者及家屬解釋輸血的作用、效果和費用，解除疑慮。在治療過程中，保持環(huán)境安靜和患者體位舒適。護士在護理操作時，既要嫻熟有序又要體現(xiàn)人文關懷，增強患者家屬的安全感和信任感。在治療過程中注意觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，對儀器顯示的各項指標的變化給予必要的講解。可讓病人或家屬獲得更直觀的認識，從而增強康復的信心。

2.6 并發(fā)癥的護理 因產(chǎn)后出血，有效循環(huán)血容量不足，易導致急性腎功能衰竭。本文有3例出現(xiàn)少尿無尿，急性氮質血癥。應嚴密監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓，監(jiān)測尿量，隨時復查電解質，觀察有無高血鉀征兆。

2.8 感染的預防 DIC患者抵抗力低，易并發(fā)各種感染。嚴格限制監(jiān)護室內探視，保證患者充足的休息和睡眠。嚴格無菌操作，保持切口敷料干燥。做好口腔護理、會陰護理。觀察切口、肺部、產(chǎn)褥感染征象，每4小時測量體溫1次，定期復查血常規(guī)。本文2例患者切口滲血滲液多，因發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)過清創(chuàng)再縫合，最后傷口得以痊愈。為了防止肺部感染，指導患者進行有效咳嗽、咳痰和定時肺部叩打，以利于痰液清除。

2.9 用藥護理 保肝、護腎、利尿、止血、改善微循環(huán)、輸血、補充凝血因子等是DIC的治療措施。尤其在輸注大量的血液、凝血酶原復合物和纖維蛋白原時，護士要熟知各種藥物的作用和副作用，根據(jù)配伍禁忌排列用藥順序。監(jiān)測中心靜脈壓，及時調整輸血輸液速度。嚴格執(zhí)行查對制度，并密切觀察不良反應。

2.10 心理護理 患者術后，由于傷口疼痛，穿刺部位較長時間制動，特別是子宮切除患者，極易引起情緒波動。其中2例患者曾打算放棄治療，我們進行了耐心的勸說，用真情喚起她對生存的渴望和生命的熱愛，從而恢復繼續(xù)治療的信心。同時仔細聽取患者的主訴，協(xié)助按摩受壓部位，以減輕患者的不適感，最終使患者康復出院。

3 討論

3.1 產(chǎn)科DIC多發(fā)生于分娩過程中，早期診斷早期合理治療是搶救DIC的關鍵[3]，對存在易引起DIC的產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、宮內死胎、胎盤早剝、前置胎盤、羊水栓塞、重度子癇等應高度警惕，密切觀察，一旦突然出現(xiàn)多個部位的出血，且不凝，有休克及臟器栓塞癥狀，即應及時報告，配合醫(yī)生積極救治。同時在治療過程中動態(tài)測定凝血指標，以指導臨床治療。

3.2 重視產(chǎn)科DIC的預防，建立搶救隊伍至關重要。有產(chǎn)科的醫(yī)院應備有搶救應急小組，相關科室、部門應為搶救備有“綠色通道”，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應以產(chǎn)科為主導，聯(lián)合ICU、檢驗科、血液科等科室搶救產(chǎn)婦。

3.3 熟練助產(chǎn)技術，可減少導致產(chǎn)科DIC的誘因。醫(yī)護人員必須熟練掌握規(guī)范的助產(chǎn)技巧及手術操作，加強產(chǎn)時監(jiān)護。對臨產(chǎn)婦常規(guī)建立一條靜脈通路，備齊備好搶救藥品及器械十分必要，以便出現(xiàn)異常情況做到爭分奪秒。

3.4 護理人員不僅要掌握婦產(chǎn)科護理的理論與技術，而且要能熟練運用現(xiàn)代護理監(jiān)護設備，才能對產(chǎn)科DIC并發(fā)多臟器功能衰竭患者實施良好的觀察護理。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:205-208.

[2] 徐勇,霍梅,余連,等.凝血酶原片段F1+2、凝血酶原復合物和D-二聚體定量測定在DIC早期診斷中的應用[J].中華血液學雜志,2002,21(9):497.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:811-816.