閆鵬輝

1999年1月～2009年5月我科對(duì)48例胃十二指腸潰瘍穿孔患者進(jìn)行手術(shù)治療，效果良好，老年人胃十二指腸潰瘍穿孔后因其對(duì)痛覺刺激和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，常導(dǎo)致病情復(fù)雜、多變，現(xiàn)將本組病例臨床資料、治療效果及影響預(yù)后的因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組患者48例，其中男性45例(93.8%)，女性3例(6.2%)，男女性之比15∶1，年齡23～76歲，60歲以上10例(20.8%)，有明確的胃或十二指腸潰瘍病史36例，潰瘍病史3～29年，均未經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)正規(guī)治療。十二指腸潰瘍穿孔19例，胃潰瘍穿孔26例，胃竇部惡性潰瘍穿孔3例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間7～130h，平均(11±0.6)h，空腹穿孔27例，飽餐后穿孔21例。長(zhǎng)期服阿司匹林29例。合并高血壓12例，糖尿病9例，冠心病3例，慢性支氣管炎2例，本組合并2種以上慢性疾病者13例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均有不同程度腹痛，表現(xiàn)為上腹部突發(fā)性持續(xù)性劇痛，迅速波及全腹，突發(fā)上腹劇痛33例，明顯板狀腹15例, 有“胃病史”36例，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，有的伴嘔血。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L42例，術(shù)前腋測(cè)體溫在37.2～37.9℃43例，≥38℃者5例；體格檢查顯示均有典型的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失。術(shù)前腹部立位X線片檢查均顯示有膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含有膽汁或食物殘?jiān)?/p>

1.3 穿孔部位 本組48例手術(shù)患者中，十二指腸球部潰瘍穿孔19例，占39.6%；胃潰瘍穿孔26例，占54.2%；胃竇部惡性潰瘍穿孔3例，占6.2%；穿孔修補(bǔ)4年后再發(fā)十二指腸球部潰瘍穿孔1例，占2.1%；潰瘍穿孔伴幽門梗阻者1例，占2.1%。

1.4 穿孔至手術(shù)時(shí)間 即劍突下突然劇痛至手術(shù)時(shí)間，最短4.5h，最長(zhǎng)43h。12h以內(nèi)手術(shù)33例，占68.8%；12h以上手術(shù)10例，占20.8%；超過(guò)24h5例，占10.4%。

1.5 治療方法 本組所有病例均經(jīng)開腹手術(shù)治療,胃大部切除術(shù)26例，占54.2%；單純修補(bǔ)術(shù)14例(單純縫合加網(wǎng)膜覆蓋)，占29.2%；8例行單純修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),占16.6%。術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，積極治療原有合并疾病，維持水電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要器官。術(shù)后實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)8例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)1例，術(shù)后應(yīng)用奧曲肽2例，均為血淀粉酶高于正常值3倍以上。

2 結(jié)果

本組住院時(shí)間16～22d，平均(14±0.8)d。胃大部切除術(shù)26例中近期發(fā)生吻合口出血3例，堿性反流性胃炎3例，胃排空障礙1例，均經(jīng)及時(shí)診治治愈，無(wú)腹腔感染、胃腸漏等并發(fā)癥及手術(shù)死亡病例。有42例術(shù)后能堅(jiān)持正規(guī)藥物治療，隨訪6個(gè)月～6年，經(jīng)胃鏡檢查潰瘍愈合者36例，6例潰瘍復(fù)發(fā)。

3 討論

潰瘍病是一種外科急癥，有起病急、病情重、發(fā)展快、大多需緊急手術(shù)等臨床特點(diǎn)。本病絕大多數(shù)病例為男性，多有明確的潰瘍病史。因病情發(fā)展快，應(yīng)及時(shí)正確地診斷及處理。有資料表明，發(fā)病至治療時(shí)間超過(guò)12h者，其死亡率大大增加，而超過(guò)24h者，死亡率將增加7～8倍[1]。手術(shù)治療有兩類：一為單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，是終止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏，并較徹底地清除腹腔內(nèi)污染物及滲出液。手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性小；缺點(diǎn)是有1/3～1/2患者術(shù)后因潰瘍未愈而需行第二次徹底手術(shù)。二為胃大部切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題，可免除再次手術(shù)；缺點(diǎn)是對(duì)急診患者操作復(fù)雜，危險(xiǎn)性大，對(duì)手術(shù)者要求技術(shù)熟練。胃大部切除術(shù)治療潰瘍穿孔已取得效果，其遠(yuǎn)近效果達(dá)優(yōu)良者為90%以上，復(fù)發(fā)率不超過(guò)1%，手術(shù)死亡率降至0.5%～1%，因此為本病合理的治療方法。

穿孔修補(bǔ)術(shù)只適用于年老體弱、心肺功能不全、穿孔時(shí)間長(zhǎng)、組織水腫重、伴有較重休克的患者以及年輕、潰瘍病史不長(zhǎng)、病灶較小、潰瘍質(zhì)地較軟、周圍瘢痕較小的患者，我們認(rèn)為穿孔修補(bǔ)術(shù)不宜作為潰瘍病穿孔的主要治療手段。只要條件允許，應(yīng)行包括病灶在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)至穿孔時(shí)間是影響預(yù)后很重要的因素，穿孔超過(guò)12h死亡率較高，本組有10例超過(guò)12h，5例超過(guò)24h的患者進(jìn)行胃大部切除術(shù)，同樣獲得良好的手術(shù)效果。實(shí)際上，由于諸多因素的影響，穿孔時(shí)間長(zhǎng)短未必與穿孔局部炎癥成正比。重要的是強(qiáng)調(diào)手術(shù)中直視下的穿孔局部病理變化情況，我們認(rèn)為，穿孔時(shí)間超過(guò)12h不是胃大部切除術(shù)的禁忌證。只要患者一般情況良好，重要生命臟器無(wú)嚴(yán)重合并癥，腹腔污染不嚴(yán)重，可以耐受手術(shù)，術(shù)中操作注意十二指腸殘端縫埋牢固及胃腸吻合時(shí)輸入段空腸松緊適度，即能打破潰瘍穿孔超過(guò)12h不能行徹底性胃大部切除手術(shù)的界限。

十二指腸潰瘍穿孔的手術(shù)治療方法較多，老年人多合并有內(nèi)科疾病，潰瘍穿孔后就診時(shí)間晚，手術(shù)耐受力差，宜盡量縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)應(yīng)以簡(jiǎn)單、有效、安全為原則，單純穿孔修補(bǔ)方法簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，以前有學(xué)者認(rèn)為單純穿孔修補(bǔ)未去除潰瘍，術(shù)后患者可長(zhǎng)期存在癥狀，潰瘍復(fù)發(fā)率高達(dá)58%，需再次手術(shù)者達(dá)22.7%，9%的患者將再次發(fā)生穿孔[2]?，F(xiàn)已證實(shí)幽門螺桿菌感染是術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因，只要術(shù)后強(qiáng)化藥物治療，絕大部分潰瘍都可以愈合[3]。現(xiàn)在治療潰瘍病的藥越來(lái)越好，潰瘍病的治愈率明顯提高。許多患者術(shù)后經(jīng)正規(guī)的藥物治療后潰瘍愈合，從而避免了徹底性手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)又不影響患者的生存質(zhì)量。胃大部切除術(shù)是永久地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力，徹底治愈胃十二指腸潰瘍和穿孔的首選治療方法和術(shù)式。

[1]洪云,謝志榮,郭兢津,等.老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔的外科治療(附89例報(bào)告)[J].中國(guó)普通外科雜志,2003,7(12):494-496.

[2]耿協(xié)強(qiáng),樊獻(xiàn)軍,張力峰,等.老年人胃十二指腸潰瘍穿孔的特征和治療[J].中國(guó)普通外科雜志,2004,4(13):290-291.

[3]張延齡.胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療手術(shù)治療的重新評(píng)估[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊(cè),2001,28(2):86-88.