魯向光

我國(guó)正加快進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，骨關(guān)節(jié)病患者越來(lái)越多。糖尿病患者抗感染能力及組織愈合能力較差，在實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，合并糖尿病患者應(yīng)激血糖水平高，并發(fā)癥多，不利于傷口愈合；由于膝關(guān)節(jié)軟組織薄弱，感染后容易促使手術(shù)失敗[1]。因此，如何提高此類患者的醫(yī)療質(zhì)量是骨科醫(yī)生研究的重要課題。我院自2003年10月～2007年10月共對(duì)76例(80膝)糖尿病患者實(shí)施了全膝置換術(shù)，術(shù)后隨訪2年，療效基本滿意?，F(xiàn)報(bào)告入如下。

1 一般資料

在本組76例(80膝)患者中，男性30例，女性46例，年齡54～78歲(平均年齡69歲)；平均體重75.2kg；平均隨訪2.5年；病史1～7年，活動(dòng)受限1～5年。所有患者中，骨性關(guān)節(jié)炎96.05%(73/76)，有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3.95%(3/76)。所有患者入院時(shí)空腹血糖5.8～18.2 mmol/L，平均(15.3±1.3)mmol/L。尿糖(±)～(+++)。同時(shí)多數(shù)患者合并心功能不全、高血壓病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腦梗死后遺、腎功能不全等疾病。所有患者經(jīng)飲食和口服降糖藥物控制。8例有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，2例髖、膝4關(guān)節(jié)置換。骨質(zhì)疏松患者，主要與患者長(zhǎng)期臥床廢用性骨萎縮有關(guān)。

2 圍手術(shù)期處理

2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后立即進(jìn)行尿糖、尿酮體和血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)患者的血糖、尿糖、尿酮體變化調(diào)整胰島素用量，控制血糖為7～9mmol/L，尿糖(-)～(+)，尿酮體(-)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，并預(yù)防低血糖,進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備[2]，發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥者及時(shí)處理?？刂苹颊唢嬍?，對(duì)空腹血糖及尿糖水平較高者采用胰島素注射治療，對(duì)糖尿病較輕的患者采用降糖藥物予以控制。

2.2 術(shù)中處理 在實(shí)施手術(shù)的當(dāng)天早晨注射胰島素。在手術(shù)過(guò)程中，所有患者采取全麻，運(yùn)用抗生素預(yù)防感染。監(jiān)測(cè)尿酮體和血糖的變化，把血糖控制在7.3～11.9mmol/L,尿酮體(-)。本組采用了非限制型、骨水泥型、保留后交叉韌帶帶旋圍半月板型假體。醫(yī)院預(yù)備有生物型、非生物型假體供選用，視患者經(jīng)濟(jì)狀況、年齡和骨質(zhì)條件而定。采用萬(wàn)古霉素骨水泥固定假體，術(shù)中沖洗采用慶大霉素生理鹽水，術(shù)后包扎采用下肢海綿墊彈力繃帶。

2.3 術(shù)后處理 在術(shù)后48h為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)時(shí)期，應(yīng)進(jìn)入骨科監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)生命體征。手術(shù)結(jié)束當(dāng)天禁止飲水,觀察引流液，第2天拔除引流，當(dāng)晚服用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后第l天引導(dǎo)患者鍛煉肢體肌肉，避免深靜脈血栓。飲食定時(shí)定量，每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2h內(nèi)血糖，并保持在合理的水平。同時(shí)定期監(jiān)測(cè)凝血功能，采用抗生素預(yù)防感染1周。術(shù)后2年內(nèi)，由社區(qū)醫(yī)院監(jiān)測(cè)血糖和空腹血糖，餐后2h血糖控制在≤14mmol/L為宜，其他時(shí)間血糖控制在≤9mmol/L。定期到醫(yī)院復(fù)查，攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，了解假體情況。

2.4 手術(shù)效果評(píng)價(jià) 所有患者均在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，若發(fā)生并發(fā)癥須進(jìn)行記錄。HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)：85～分；良：70～分；中：60～分；差：＜60分。

2 結(jié)果

本組患者在圍手術(shù)期無(wú)死亡，無(wú)深部感染，無(wú)褥瘡，無(wú)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，無(wú)嚴(yán)重心腦血管，手術(shù)切口愈合達(dá)到甲級(jí)水平。術(shù)后隨訪，2年內(nèi)無(wú)患者死亡。本組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分術(shù)前為(31.3±13.6)分,范圍21～45分；術(shù)后(85.3±11.2)分,范圍(72～90)分，優(yōu)良率達(dá)到95.5%。術(shù)后所有患者均隨訪5個(gè)月～2年，隨訪HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分平均為78分，功能評(píng)分42分，優(yōu)良率為87.8%。術(shù)后8例下肢深靜脈血栓，抗凝溶栓治療后痊愈；尿路感染2例，用藥后痊愈。

3 討論

本組保留后交叉韌帶可維持膝關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性，分散水平應(yīng)力，減少界面應(yīng)力集中現(xiàn)象，減少平臺(tái)后部突起與股骨后髁撞擊增加屈曲范圍和股四頭肌力矩，使步態(tài)接近正常。該種假體帶有旋轉(zhuǎn)功能的半月板墊，在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)通過(guò)聚乙烯墊前后移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，降低了單位面積應(yīng)力負(fù)荷，可同時(shí)滿足少限制性、高活動(dòng)度及低接觸應(yīng)力的要求，后期假體松動(dòng)、磨損、斷裂機(jī)會(huì)大大減少，更能滿足膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。

老年糖尿病患者糖尿是手術(shù)禁忌證之一，一般認(rèn)為要盡量采用簡(jiǎn)單的手術(shù)。但有證據(jù)表明，進(jìn)行糖尿病患者圍手術(shù)期干預(yù)對(duì)術(shù)后療效評(píng)價(jià)較好[4]?？刂蒲鞘翘悄虿』颊呷ブ脫Q術(shù)圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵，有助于減少并發(fā)癥，提高治療滿意度，并將影響患者人工關(guān)節(jié)的生存率。

糖尿病全膝置換術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率為53%。為預(yù)防深靜脈血栓，我們采取藥物預(yù)防性抗凝，給予預(yù)防量的低分子肝素，同時(shí)引導(dǎo)患者鍛煉肢體肌肉。本組術(shù)后8例下肢深靜脈血栓，均安全渡過(guò)危險(xiǎn)期。

[1]劉亞非,陳百成,孫然,等.糖尿病患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期處理措施與方法探討[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,29(17):1724-1726.

[2]孫波,劉世瓏,王毅.2型糖尿病患者人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期管理[J].天津醫(yī)藥,2006,34(3):194-196.

[3]任凱晶,于建華,畢曉揚(yáng),等.糖尿病患者人工全膝置換術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].天津醫(yī)藥,2007,35(6):457-457.

[4]陳兵,沈惠良.骨科老年糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(3):172-174.