車彥鵬 宋文卿 梁世博

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見危重急腹癥之一，通常發(fā)病急，病情復(fù)雜，?？珊喜⒍嗥鞴贀p傷，病死率較高[1]。我院2005年12月～2010年1月對40例急性重癥胰腺炎患者采用手術(shù)治療，臨床療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2005年12月～2010年1月急性重癥胰腺炎患者40例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組確定的重癥胰腺炎急性胰腺炎臨床診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)。年齡25～69歲，平均年齡(43.7±9.5)歲。其中合并有膽源性疾病的22例，合并高脂血癥的6例，酒精性胰腺炎8例，外傷導(dǎo)致的胰腺炎2例，無明顯誘因的2例。發(fā)病至入院的時間為8～48h，平均18h。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 患者表現(xiàn)為驟發(fā)的上腹劇痛，同時伴有惡心、嘔吐，中上腹表現(xiàn)為壓痛，腹肌緊張和反跳痛。體溫＞38℃，白細(xì)胞計數(shù)＞15.0×109/L共23例，血淀粉酶＞2500U/L，腹水淀粉酶＞3000U/L，血糖＞9.7mmol/L，血鈣＜2.0mmol/L。所有患者均有CT結(jié)果，CT評分D級者29例，E級者11例。Ranson評分平均4.2分。

1.3 治療方法 主要術(shù)式為簡單的引流手術(shù)，清除壞死胰腺組織和胰周的壞死炎性組織，腹腔清洗，于胰周和下腹腔放置引流管進(jìn)行術(shù)后持續(xù)性灌洗。術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科治療，防治并發(fā)癥，注意腹腔引流管通暢引流及灌洗，保持患者呼吸道通暢，保持半臥位，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

本組病例中，死亡4例，其余均治愈，治愈率為90.0%。術(shù)后并發(fā)胰腺腦病的3例，心肺功能不全8例，切口裂開1例，對以上病例給予內(nèi)科等治療，無病例死亡，均痊愈。

3 討論

重癥胰腺炎的致死率是相當(dāng)高的，即使能夠恰當(dāng)治療，也有超過40%的死亡率[2]，本病手術(shù)時機(jī)的把握是很重要的，疾病爆發(fā)超過72h手術(shù)治療會明顯增加死亡率[3]，對于胰腺廣泛壞死，或者

有大量胰腺外脂肪壞死，特別是伴有二重感染的病人，需立即手術(shù)。重癥胰腺炎會引起腹內(nèi)高壓，即壓力超過15mmHg，腹內(nèi)高壓會對器官產(chǎn)生不利影響，減少器官的血流灌注，引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定[4]。同時胰腺和腹膜后炎癥、麻痹性腸梗阻、胰周積液及第三空間的損失都可以提高腹腔內(nèi)壓力。解除腹內(nèi)過高的壓力能夠預(yù)防疾病的惡化[5]。手術(shù)的原則是：盡量保存有活力的胰腺組織，要盡量清除胰腺和胰外壞死組織，又要盡量減少手術(shù)中和術(shù)后出血，要保證術(shù)后腹膜后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流。清除胰腺壞死組織的主要步驟為：切開胃結(jié)石韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，顯露胰腺各區(qū)段，對胰腺壞死組織由淺入深的清除。輕柔地將壞死組織松動去除。操作時，如果壞死分界不清或剝離過深容易出現(xiàn)剝離面，出現(xiàn)胰腺血管破裂出血，壞死組織清除后，放引流，術(shù)后保持引流通暢。當(dāng)無壞死殘留及胰瘺存在時，拔出引流。有的病人在壞死組織清除引流后，可能還有殘留壞死病灶和膿腫，這就要再次手術(shù)清創(chuàng)，大量沖洗后，放置引流管沖洗管?？傊?，重癥急性胰腺炎是局部病變導(dǎo)致全身性生理的紊亂性疾病，同時還存在著局部的并發(fā)癥，因此局部手術(shù)治療是不容忽視的治療方法。胰腺壞死感染的主要手術(shù)方式為胰腺壞死組織清除術(shù)，在無明顯感染壞死的情況下，爭取早期引流，以降低腹腔內(nèi)壓、減少毒素吸收和炎癥介質(zhì)的釋放，但必須密切觀察有無腹腔感染的征象。對膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者，應(yīng)立即手術(shù)，防止胰腺向出血壞死演變。

[1]Bakker OJ,Van SHC,Besselink MG,et al. Prevention,detection,and management of infected necrosis in severe acute pancreatitis[J].Curr Gastroenterol Rep,2009,11(2):104-110.

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[4]Hunter JD,Damani Z.Intra abdominal hypertension and bdominal compartment syndrome[J]. Anaesthesia,2004,59(9):899-907.

[5]Mao EQ,Tang YQ,Fei J,et al.Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage[J].Chin Med J,2009,122:169-173.