李文俊

肱骨外髁骺骨折是兒童肘部常見的骨折，其發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折。因它既屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折又是骨骺損傷，處理不當(dāng)，常常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需手術(shù)解剖復(fù)位內(nèi)固定治療。筆者通過手術(shù)復(fù)位用可吸收棒內(nèi)固定治療肱骨外髁骺損傷4例，效果滿意，結(jié)合臨床資料討論報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例4例，男3例，女1例。年齡3～7歲。傷后于1周內(nèi)來院就診。4例中3例明顯旋轉(zhuǎn)移位，1例明顯旋轉(zhuǎn)同時(shí)翻轉(zhuǎn)移位。均行切開復(fù)位可吸收棒內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法 全部病例采用臂叢或靜脈麻醉。沿肱骨下端外側(cè)骨脊至撓骨小頭皮膚做切口，顯露肱骨外髁骨折端，清理骨折斷端間淤血塊，常由于附于肱骨外髁伸肌健的作用，牽拉骨折塊呈翻轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)移位，骨折線大都通過肱骨滑車。術(shù)中力求解剖復(fù)位，重點(diǎn)要求關(guān)節(jié)面要對(duì)合良好。予以復(fù)位后用巾鉗夾于伸指伸腕總肌健起點(diǎn)附著處維持臨時(shí)固定，用鉆頭或克氏針通過骨折塊向骨干分別鉆2個(gè)骨孔，分別打入可吸收棒固定骨折塊。活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折塊穩(wěn)定。沖洗縫合骨膜，逐層縫合切口。術(shù)后石膏固定，定期拍片復(fù)查，有明顯骨痂形成拆石膏，行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

4例患者骨痂出現(xiàn)最早為3周，最晚6周。隨訪24～28個(gè)月，4例患者骨折愈合良好，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無肘內(nèi)外翻及骨骺生長(zhǎng)停滯發(fā)生。

3 討論

3.1 骨折的解剖特點(diǎn)及治療原則 骨折塊通常包括肱骨外髁、肱骨小頭骨骺、滑車外側(cè)部分及干骺端皮質(zhì)。肱骨外髁骺大部分由軟骨組成，患兒年齡越小，軟骨成分越多。在X線片上所顯示僅為肱骨外髁骺的骨化中心和干骺端骨折片。事實(shí)上骨折塊比所顯示的骨塊要大得多，有時(shí)X線片可能僅見小的三角形月牙影像或一個(gè)“小骨折片”，觀片不仔細(xì)很易漏診。因此，對(duì)肘部外傷的患兒，出現(xiàn)肘部腫脹、疼痛、功能障礙，要高度警惕，診斷不明確時(shí)，可行對(duì)側(cè)X線片比較或定期回院復(fù)查。

肱骨外髁損傷，骨折線通過骺板，屬于Salter-Harry四型骨骺損傷[1]。同時(shí)也屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。復(fù)位的滿意與否直接影響關(guān)節(jié)面的完整性及今后的肱骨遠(yuǎn)端骺發(fā)育。因此由于其解剖位置的特殊性要求術(shù)中骨折復(fù)位時(shí)一定要解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面及骨骺的完整性。再者，肱骨外髁是前臂伸肌群的附著點(diǎn)，骨折后局部無其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，骨折非常不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)移位，因此對(duì)手法復(fù)位失敗、移位超過2cm的骨折不宜再強(qiáng)求手法復(fù)位，均應(yīng)盡早行切開復(fù)位內(nèi)固定[2]。

3.2 術(shù)中應(yīng)注意的問題 由于伸腕伸指肌牽拉作用，肱骨外髁骨折塊呈旋轉(zhuǎn)或同時(shí)翻轉(zhuǎn)移位，骨折面往往朝向外側(cè)，術(shù)中應(yīng)認(rèn)真辨認(rèn)?？辞骞钦蹓K的移位方向，應(yīng)將肱骨滑車上關(guān)節(jié)囊推開顯露出滑車部骨折的邊緣，復(fù)位時(shí)一定在直視下進(jìn)行，看清骨折塊關(guān)節(jié)面邊緣的對(duì)合情況。由于可吸收棒的強(qiáng)度和克氏針不同，一旦打入可吸收棒完成骨折固定就不存在重新復(fù)位和固定的機(jī)會(huì)，否則易造成可吸收棒折斷和骨骺的再次損傷，因此骨塊的復(fù)位和固定要一次達(dá)到要求[3]。在用鉆頭跨越骨折塊鉆孔時(shí)，將第一枚鉆頭留在骨內(nèi)不取出起暫時(shí)固定作用，再用第二枚鉆頭鉆孔打入可吸收棒，最后取出第一枚鉆頭再打入第二枚可吸棒。

3.3 可吸收棒固定優(yōu)點(diǎn) 骨骺是兒童骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的重要結(jié)構(gòu)，成年后骨骺閉合，人體生長(zhǎng)即告停止。兒童骨骺損傷占兒童骨骼損傷的20%～30%，由此引起的骨生長(zhǎng)發(fā)育異常如：彎曲畸形、骨生長(zhǎng)停滯，導(dǎo)致小兒的永久性殘疾，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)可達(dá)10%。骨骺損傷的治療不但要求準(zhǔn)確復(fù)位，而且還要求對(duì)骨骺的損傷輕微，因此，有移位的骨骺骨折一般選擇手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定以保證對(duì)位的精確性。但需要注意的是一定要避免治療本身對(duì)其造成的二次傷害，因此對(duì)內(nèi)固定材料和方法的選擇顯得特別重要。

目前常規(guī)的手術(shù)內(nèi)固定材料克氏針螺絲釘大多為金屬[4],內(nèi)固定時(shí)對(duì)骨骺損傷大,而且作為異物在骨組織中對(duì)骨骺板的生長(zhǎng)不利。近年來可吸收高分子材料在應(yīng)用于臨床,國內(nèi)有學(xué)者將可吸螺絲釘應(yīng)用于骨骺骨折的內(nèi)固定[5]，雖可以吸收避免二次手術(shù)但在打入時(shí)需要先鉆孔,然后再用攻絲在孔中攻出螺紋,最后擰入螺絲釘，它的螺紋結(jié)構(gòu)不可避免地對(duì)骨骺板造成一定的損傷，常規(guī)手術(shù)無法完全避免內(nèi)固定材料和方法對(duì)骨骺造成的損傷。

可吸收棒表面光滑無螺紋結(jié)構(gòu),和金屬釘相比它對(duì)骨生長(zhǎng)愈合無干擾,不需二次手術(shù),和可吸收螺絲釘相比它無螺紋結(jié)構(gòu),手術(shù)內(nèi)固定時(shí)不用攻絲，打入時(shí)只需將光滑的可吸收棒打入鉆好的骨孔中即可,對(duì)骨骺的損傷輕微。實(shí)踐證明臨床效果滿意，本固定方法在骨骺損傷的手術(shù)內(nèi)固定有著明顯應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

因此，作者認(rèn)為可吸收棒固定肱骨外髁骨骺損傷有以下優(yōu)點(diǎn)：①所用內(nèi)固定材料為高分子可吸收物質(zhì)，生物相容性好，不會(huì)對(duì)人體組織特別是骨骺板造成不良反應(yīng)。②可吸收棒表面光滑無螺紋結(jié)構(gòu)，打入做內(nèi)固定時(shí)對(duì)骨骺造成的機(jī)械損傷最小。③半年左右自行吸收，不需手術(shù)取出，病人免受二次手術(shù)之苦。

[1]王亦璁,孟繼憋,郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:602.

[2]陳建明,劉國光,孫亞屏.兒童肱骨外髁骨折可吸收線張力帶內(nèi)固定[J].中華創(chuàng)傷雜雜志,2004,6(10):1190-1191.

[3]潘少川.小兒骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:427-433.

[4]肖睿,唐強(qiáng),蔡程,王義禮.兒童骺板損傷的療效分析[J].華西醫(yī)學(xué),2005,20(1):114-115.

[5]李文成,丁爾勤.應(yīng)用可吸收內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的體會(huì)[J].交通醫(yī)學(xué),1999,13(2):206.