王松陽

胃、十二指腸穿孔是外科常見的急腹癥,具有起病急、病情重,變化快的特點,通常采用急診剖腹探查、穿孔修補的方法[1]。近年來伴隨腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，使得多種腹部手術(shù)能夠安全地在腹腔鏡下實施，而且腹腔鏡潰瘍急性穿孔修補術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，本研究收集的2004年3月～2008年7月共行腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)41例,均獲成功,報告如下。

1 資料與方法

1.1 本組共有患者41例,男27例,女14例;年齡19～71歲,平均年齡43歲，胃潰瘍穿孔18例,十二指腸球部潰瘍穿孔23例,穿孔到手術(shù)時間8～48h,平均15h。41例患者中，21例空腹穿孔,13例餐后穿孔,不能明確提供者4例，少量飲酒后穿孔3例.腹部立位片顯示膈下游離氣體征象，術(shù)前經(jīng)檢查無腹腔鏡探查手術(shù)禁忌,給予快速補液及糾正后,行腹腔鏡探查。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻，術(shù)前胃腸減壓,留置導(dǎo)尿, 建立氣腹，置入腹腔鏡,于右腋前線平臍做5mm直徑操作孔,置入各種操作器械。取穿孔邊緣中組織病理檢查,在鏡下用聚丙烯線(220)全層間斷縫合穿孔,縫合2～5針不等，并用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處。生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，Winslow孔放置腹腔引流管，在左側(cè)平臍處穿刺孔引出固定，術(shù)后給予抗炎、制酸、禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)治療[2]?；颊叱鲈汉罄^續(xù)正規(guī)服用抗?jié)兯幬?于3月后胃鏡復(fù)查。

2 結(jié)果

本組41例患者經(jīng)過腹腔鏡下修補術(shù)后，手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時間90min，住院時間3～8d,平均6d。術(shù)后病理均提示良性潰瘍,無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。出院后繼續(xù)抗?jié)冎委?3個月后復(fù)查41例,臨床癥狀全部消失。飲食基本正常，胃鏡檢查活檢報告未見惡性腫瘤細(xì)胞。

3 討論

3.1 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)實施的優(yōu)越性 自從胃黏膜保護劑、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等治療胃十二指腸潰瘍藥物的不斷出現(xiàn),抗HP的觀點充分接受,大多數(shù)胃十二指腸潰瘍可經(jīng)藥物治療治愈,很少需要外科手術(shù)，而且外科手術(shù)大多數(shù)傾向修補術(shù)。

腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)近年來在胃腸外科領(lǐng)域應(yīng)用的報道常可見到,其對上消化道穿孔等急腹癥的診斷與治療尤其適用，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后進行正規(guī)內(nèi)科抗?jié)冎委煹男蜇灟煼?。通過腹腔鏡穿孔修補術(shù)，可以減少術(shù)后患者因切口引起的疼痛感,手術(shù)操作所需器械簡單[3],對于可及時探查明確及治療不能明確診斷的急腹癥患者,術(shù)野寬廣,可徹底沖洗腹腔、盆腔及膈下，可明顯減少腸間隙膿腫及腸粘連的發(fā)生，基本沒有大出血發(fā)生。

3.2 手術(shù)中技術(shù)要求 由于穿孔病灶周圍組織的炎癥水腫,腹腔鏡下潰瘍穿孔修補要求有嫻熟的鏡下縫合技巧。通過本研究發(fā)現(xiàn)，在行使腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)時，為了減少不必要的對重要器管損傷，要求術(shù)者具有較高的手術(shù)能力，由于穿孔部周圍常合并水腫,組織較脆,打結(jié)時縫線容易切割穿孔邊緣,造成胃腸壁撕裂,腹腔鏡下縫合打結(jié)的動作要輕柔，不要求一針完全閉合穿孔口, 逐針縫合收緊,再將松弛縫線拆除再縫合。穿孔口較大、縫合易撕裂或易造成十二指腸狹窄的可予明膠海綿錐形填塞加醫(yī)用蛋白膠封堵,大網(wǎng)膜覆蓋。由于臨床上腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)的缺點為高度依賴機器,這就要求術(shù)者要經(jīng)過一定的訓(xùn)練。

3.3 術(shù)中沖洗和引流問題的解決 一般選擇0.9%的生理鹽水和0.5%的甲硝唑液作為沖洗液，要準(zhǔn)確徹底沖洗掉穿孔周圍的滲出液和膿苔，顯示視野更清晰，能準(zhǔn)確找到穿孔部位,選擇合適的修補方法和進針點;通過沖洗，可以吸凈周圍滲液和腹腔滲液,避免術(shù)后形成腸粘連或腹腔膿腫。引流時,一般于Winslow孔或肝下間隙,對周圍組織水腫嚴(yán)重或術(shù)后即使少量滲液者都可及時引流，本研究中有3名患者穿孔較大,采取上下各放置1根引流管，3天后檢查效果較好，并拔去引流管。

3.4 術(shù)后繼續(xù)抗?jié)兯幬镏委煹谋匾再|(zhì)子泵阻滯劑以及抗幽門螺旋桿菌的藥物用于胃十二指腸潰瘍的規(guī)范治療,可使多數(shù)胃十二指腸潰瘍?nèi)Ｒ驗樾g(shù)后加強藥物治療可使絕大部分潰瘍愈合[4]。本研究中所有患者術(shù)后經(jīng)規(guī)范藥物治療，定期檢查，術(shù)后潰瘍基本痊愈,且在隨中發(fā)現(xiàn)潰瘍病的表現(xiàn)不明顯,也無穿孔復(fù)發(fā),術(shù)后療效較滿意。

本研究中41例潰瘍穿孔均采用絲線縫合修補術(shù),無一例發(fā)生并發(fā)癥較少或者基本沒有發(fā)生，由于腹腔鏡胃、十二指腸穿孔修補術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹壁瘢痕小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點,且回訪中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者都把它作為理想手術(shù)方法，值得推廣。

[1] 王寧,郭仁宣,郭克建.消化性潰瘍單純修補術(shù)后療效觀察[J].中國普通外科雜志,2003,12(7):486-489.

[2] 姜永明,吳自忠,許澤峰.腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的應(yīng)用體會[J].江西醫(yī)藥,2008,43(11):1170-1171.

[3] 婁建平,沈華強,馬國峰.腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)45例分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(1):45-46.

[4] 馮常賓,葉明,顧宏.牽腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)31例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2008,30(7):743-744.