劉鋒 張開生

肝硬化病人膽石癥發(fā)生率15%～20%，肝硬化病人尸解時膽石發(fā)現(xiàn)率高達(dá)20%～30%，比非肝硬化者高2倍。肝硬化病人膽囊切除手術(shù)死亡率30%,而非肝硬化病人膽囊切除手術(shù)死亡率在1%以下[1]。筆者對本院1999～2008年收治的42例肝硬化合并膽石癥患者進(jìn)行臨床總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 搜集我院1999～2008年患有肝硬化的膽道手術(shù)者共42例，男36例，女6例；年齡25～78歲，平均53.4歲。肝硬化的診斷除依據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查外，全部經(jīng)術(shù)中證實(shí)。其中代償期肝硬化33例，失代償期肝硬化9例，并發(fā)脾亢2例。膽囊結(jié)石10例，膽囊和膽管結(jié)石30例，肝內(nèi)膽管結(jié)石2例。既往有肝病史18例，有上消化道出血史1例，食管、胃底靜脈曲張7例；有膽道手術(shù)史(1～3次)者4例，有脾切除和食管、胃底靜脈斷流術(shù)史者1例。其中ChildA級6例,B級12例,C級4例。治愈32例，死亡3例，術(shù)后膽道殘余結(jié)石7例治愈。術(shù)中見肝臟呈小結(jié)節(jié)型肝硬化17例，大結(jié)節(jié)型肝硬化10例；其中有15例術(shù)后病理檢查提示膽汁性肝硬化4例，肝炎后肝硬化11例。膽道術(shù)后殘余結(jié)石7例。

1.2 手術(shù)方式 擇期手術(shù)7例；急診手術(shù)35例，其中急性化膿性膽囊炎10例，急性化膿性梗阻性膽管炎25例。施行膽囊切除術(shù)7例，膽囊次全切除3例，膽囊造瘺2例，膽總管切開取石、膽總管空腸吻合術(shù)6例，膽總管切開取石、T型管引流22例，膽總管探查引流和肝左外葉切除術(shù)2例。

1.3 并發(fā)癥術(shù)中出血2例，術(shù)后出現(xiàn)各類并發(fā)癥22例，其中ChildA級6例,包括膽道出血2例，切口感染10例，粘連性腸梗阻2例；ChildB12例，黃疸加深2例，急性肝功能衰竭、肝性腦病2例，肝腎綜合征2例，膽道出血1例，膽瘺1例，切口感染5例；ChildC級4例，包括急性肝功能衰竭1例，大量腹水1例，切口感染2例。

1.4 治療結(jié)果 本組膽石癥治愈32例(其中術(shù)后反復(fù)肝功能不全2例)，術(shù)后短期內(nèi)(小于3月)死亡2例，術(shù)后膽道殘余結(jié)石7例。

2 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化患者的膽道結(jié)石發(fā)生率約為無肝硬化患者的2～3倍[2]，近年來肝硬化合并膽石癥的發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢，對肝硬化合并膽石癥患者進(jìn)行手術(shù)，其適應(yīng)證應(yīng)比非肝硬化病人掌握更加嚴(yán)格，不應(yīng)任意放寬手術(shù)適應(yīng)證。適應(yīng)證及選擇合適的手術(shù)方式均至關(guān)重要。

2.1 Child分級適用于肝硬化施行膽道手術(shù)的評估 擇期手術(shù)僅限于肝功能ChildA級和ChildB級，對單純膽囊結(jié)石可行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，并能減少手術(shù)時間和住院時間。本組ChildB級5例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中術(shù)中出血1例，手術(shù)時間大于4h。值得一提的是，本組中2例膽囊結(jié)石因局部解剖不清，術(shù)中出血較多，患者耐受力較差，經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備仍可耐受膽囊次全切除3例，ChildC級患者耐受力極差，手術(shù)危險(xiǎn)性很大，除并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎等緊急情況外，一般不考慮手術(shù)。本組4例全部為急診病例。

2.2 正確選擇手術(shù)方式 關(guān)于手術(shù)方法，可選擇的有:(1)膽囊切開取石:對肝硬化膽石癥病人是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的方法。(2)膽囊切除術(shù):在肝功Child A、B級病人，膽囊因慢性炎癥失去功能，可選擇該手術(shù)。(3)膽囊大部分切除術(shù)對膽囊深埋肝實(shí)質(zhì)內(nèi)炎癥粘連嚴(yán)重，膽囊三角解剖十分困難，可行膽囊大部分切除，僅留貼靠肝臟的部分膽囊壁.但要將所有粘膜剝離掉，并用石炭酸燒灼留下的創(chuàng)面。(4)膽總管切開取石術(shù):應(yīng)嚴(yán)格掌握于術(shù)適應(yīng)證，認(rèn)真解剖，取盡結(jié)石后，放置T型管引流但于術(shù)后應(yīng)注意糾正長期大量膽汁引流導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂，盡快拔除引流管。(5)急性梗阻性化膿性膽管炎伴中毒性休克，早期手術(shù)膽道減壓手術(shù)死亡率極高，應(yīng)待病人情況稍加改善后行EST(內(nèi)鏡括約肌切開)和ENRI)(內(nèi)鏡鼻膽道引流)，也能較安全地將結(jié)石取出。(6)肝硬化膽石癥遇有肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，慎用膽腸吻合或部分肝切除術(shù)，術(shù)后可通過T型管、膽道鏡多次取石，如十分必要時，應(yīng)先行門體分流術(shù)，降低肝門部曲張的靜脈壓力。肝功能改善1月后，再考慮膽腸吻合或肝切除術(shù)可能要安全些。

2.3 影響預(yù)后的主要因素

2.3.1 術(shù)中出血 肝硬化門脈高壓癥患者常伴有多種凝血因子合成障礙及血小板減少，有的患者膽道血液供應(yīng)處于區(qū)域病理性狀態(tài)。在肝門部、肝十二指腸韌帶、膽囊周圍及原手術(shù)切口下方粘連處建立有明顯的側(cè)支循環(huán)靜脈叢，有時候粗大成團(tuán)，這些靜脈壁薄、較粗，有的甚至包繞膽囊、膽囊管及肝外膽道，手術(shù)時稍加分離解剖即可導(dǎo)致大量出血，特別是解剖膽囊三角，暴露及切開肝外膽管和分離粘連時。本組術(shù)中出血4例未損傷大血管，均為術(shù)中分離、切開過程中廣泛滲血。因此，每個術(shù)者對此要高度警惕。出血多少決定下列因素(1)肝功能非肝硬化病人，膽囊切除一般出血在200m1以下，肝硬化膽石癥若肝功ChildA,B級，術(shù)中出血也很少，而ChildC級術(shù)中出血量可達(dá)1500ml以上。出血對手術(shù)死亡率的影響十分明顯，術(shù)中出血＜1000ml，死亡率2.5%;出血＞1500ml。死亡率上升60% (2)凝血酶原時間PT不超過正常值2.5s，術(shù)中出血較少;大于3.5s，出血量平均1500ml。(3)術(shù)前血漿白蛋白為正常值的30%時，出血量大;為正常值的80%，出血較少。(4)血漿膽紅素: 總膽紅素＜42.75umol/l，術(shù)中出血較少，而總膽紅素≥59.85μmol/l則引起大出血，且死亡率為前者的3倍。大出血不但造成低血容量休克直接引起死亡，也可使肝功能衰竭，引發(fā)多器官功能障礙，導(dǎo)致死亡。因此，對于術(shù)前凝血酶原時間延長或血小板低的患者，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、濃縮血小板等以減少出血，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充VitK以改善凝血功能；術(shù)前3天服用腸道滅菌劑清潔腸道，以減少腸源性感染機(jī)會；預(yù)防性使用抗生素；做好輸血準(zhǔn)備。

2.3.2 術(shù)后黃疸加深和肝功能衰竭 一般膽道手術(shù)可并發(fā)不同程度的肝損害，輕者僅表現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重者伴有精神癥狀、昏迷、高熱、血壓下降等急性肝功能衰竭表現(xiàn)。而肝硬化患者肝臟代償能力差，尤其在膽道梗阻伴嚴(yán)重感染、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、低氧、低血壓、休克等情況下更易出現(xiàn)黃疸加深及肝功能衰竭。本組出現(xiàn)術(shù)后黃疸加深且難以糾正者1例，短期內(nèi)因急性肝功能衰竭、肝性腦病、肝腎綜合征而死亡，另有1例術(shù)后出現(xiàn)慢性肝功能衰竭，大量腹水、肝性腦病，經(jīng)內(nèi)科積極保肝治療病情反復(fù)，于術(shù)后10d黃疸漸趨下降。因此，術(shù)前對肝功能作出充分評估，及時改善肝功能，盡量減少出血及手術(shù)創(chuàng)傷，有助于減少肝損害及肝功能衰竭的發(fā)生。

我們體會，對肝硬化患者施行膽石癥手術(shù)，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，病死率高。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善肝功能，糾正凝血功能障礙，以提高手術(shù)耐受性。術(shù)者應(yīng)對手術(shù)的難度和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況有充分的估計(jì)，原則是盡量簡化手術(shù)，做到“簡單、有效”[4]。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及支持治療，重點(diǎn)監(jiān)測腎功能、血糖、血電解質(zhì)及酸堿平衡狀況。通過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后綜合處理，以期減少并發(fā)癥，降低病死率。

[1] 黃景勇,施紅旗,藍(lán)升紅,等.肝硬化合并膽石癥的手術(shù)治療[J].肝膽胰外科雜志,2001,13(2):90-91.

[2] 王占民.肝硬化合并膽石癥外科治療[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,1999,39(4):35-36.

[3] 仲少文.困難膽囊切除術(shù)25例治療體會[J].洛陽醫(yī)專學(xué)報(bào),2002,20(3):233-234.

[4] 程海平.肝硬化病人施行膽道手術(shù)的診治體會[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,1999,22(10):38.