王亞芳,蘇金柱△,宋英鸞,崔 莉,趙海濤

(河北省兒童醫(yī)院:1.耳鼻喉科;2.麻醉科,石家莊 050031)

先天性鰓溝瘺管及囊腫為胚胎時(shí)期鰓裂發(fā)育異常所致,臨床上以第2鰓溝瘺管及囊腫最為多見(jiàn),而第3鰓溝瘺管及囊腫較少見(jiàn)[1]。因其容易繼發(fā)感染,導(dǎo)致頸部出現(xiàn)炎性包塊或者破潰溢膿,臨床上容易誤診為頸部淋巴結(jié)炎、結(jié)核性瘺管、頜下腺炎等,導(dǎo)致手術(shù)治療不徹底,反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。本科2003年2月至2006年10月收治兒童第3鰓溝瘺管及囊腫共6例,均經(jīng)手術(shù)治療痊愈,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒6例,男4例,女2例;均為單側(cè),右側(cè)4例,左側(cè)2例;年齡3個(gè)月至10歲;其中4例為完全性瘺管,2例為合并囊腫的不完全性內(nèi)瘺管。

1.2 臨床表現(xiàn)及檢查 4例完全性瘺管表現(xiàn)為自幼頸側(cè)瘺管有分泌物溢出,查體:在胸鎖乳突肌前緣的中下1/3交界處可見(jiàn)外瘺口。輔助檢查:自外瘺口注入美藍(lán),喉鏡檢查下可見(jiàn)梨狀窩處藍(lán)染。自外瘺口注入造影劑泛影葡胺行X線攝片可見(jiàn)瘺管與喉咽部梨狀窩相通,造影劑流入食道。1例鰓溝囊腫表現(xiàn)為喉喘鳴及漸進(jìn)性呼吸困難,另1例鰓溝囊腫表現(xiàn)為頸側(cè)腫物繼發(fā)感染,查體發(fā)現(xiàn)頸側(cè)飽滿,于胸鎖乳突肌前緣深處可觸及囊性腫物。

1.3 手術(shù)方法 全部病例采用全麻氣管內(nèi)插管,完全性瘺管自外瘺口注入美藍(lán)作引導(dǎo),沿外瘺口做梭形橫行切口,見(jiàn)瘺管穿過(guò)頸闊肌深面,沿頸動(dòng)脈鞘上行,越過(guò)舌下神經(jīng),繞過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈之深側(cè),穿過(guò)甲狀舌骨膜,終止于梨狀窩,緊貼內(nèi)瘺口結(jié)扎,切除瘺管并荷包縫合殘端,上皮朝向咽腔,放置橡皮引流條,次日拔除。視外瘺口位置高低可采用2～3個(gè)階梯形橫切口。鰓溝囊腫在囊腫處沿皮膚橫紋作橫切口,沿囊腫鈍性剝離至內(nèi)瘺口。因第3鰓溝瘺管及囊腫與頸內(nèi)外動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、喉上神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密,手術(shù)中一定要明確解剖關(guān)系,既要切除徹底,不可殘留上皮組織,又要避免損傷以上重要組織,否則術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

表現(xiàn)為呼吸困難的第3鰓溝囊腫患兒術(shù)后呼吸平穩(wěn),喉梗阻癥狀消失,全部患兒術(shù)后7 d拆線,切口甲級(jí)愈合,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理檢查結(jié)果:瘺管壁或囊腫壁披覆復(fù)層鱗狀上皮。術(shù)后隨訪1～4年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

先天性第3鰓溝瘺管及囊腫的明確診斷十分關(guān)鍵,具有外瘺口的臨床上不容易誤診,可自外瘺口注入泛影葡胺造影劑,攝X線片了解瘺管走行及內(nèi)瘺口位置;沒(méi)有外瘺口的鰓溝瘺管或囊腫常常表現(xiàn)為頸部腫塊或者復(fù)發(fā)性頸部感染,腫塊較小者可沒(méi)有明顯癥狀,腫塊較大者或合并感染后腫物可驟然增大?？蓧浩葍和虾粑酪鸷眸Q、呼吸困難等癥狀,甚至可造成窒息,此時(shí)要考慮到本病的可能性。并行頸部B超及CT檢查,了解腫物位置及其毗鄰情況,必要時(shí)可行囊腫穿刺檢查或囊腫內(nèi)注入造影劑行影像學(xué)檢查,對(duì)本病的明確診斷從而徹底手術(shù)切除有很大幫助,最后確診需要通過(guò)手術(shù)及病理檢查進(jìn)一步證實(shí)。本組中1例3個(gè)月患兒,外院曾一度誤診為先天性喉喘鳴,經(jīng)補(bǔ)鈣等治療無(wú)好轉(zhuǎn),患兒逐漸出現(xiàn)呼吸困難及喉梗阻癥狀,轉(zhuǎn)入本院后經(jīng)仔細(xì)查體才發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸側(cè)飽滿,可觸及一囊性腫物。B超檢查:右側(cè)頸部皮下頸動(dòng)、靜脈旁甲狀腺下方深層可探及囊性包塊,邊界清,其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀弱回聲漂浮,其后方回聲增強(qiáng)。CT示右側(cè)頸部可見(jiàn)囊性占位影,氣管受壓向左側(cè)移位,經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為第3鰓溝囊腫。1例10歲患兒因頸側(cè)囊腫感染于外院行膿腫切開(kāi)引流術(shù),術(shù)后切口處形成繼發(fā)性外瘺口,來(lái)本院行造影檢查,自外瘺口注入造影劑,造影劑外溢未見(jiàn)瘺管,改為口服稀鋇后見(jiàn)于頸5水平梨狀窩處有鋇劑漏出到達(dá)囊腔,經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為第3鰓溝囊腫。

手術(shù)徹底切除瘺管或囊腫,是惟一有效的根治方法,患兒如不引起呼吸困難,亦無(wú)反復(fù)感染史,最好到4～5歲后實(shí)施手術(shù)[2]。已有感染者應(yīng)于感染控制后實(shí)施手術(shù)。手術(shù)中除了注意保護(hù)好周?chē)匾M織外,還要注意分離瘺管時(shí)不要用力牽拉瘺管,防止瘺管斷裂后殘留管壁造成復(fù)發(fā)[3]。

[1]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:42.

[2]閻承先.小兒耳鼻咽喉科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1995:927.

[3]尚小領(lǐng),林彥濤,薛剛,等.第三鰓裂瘺管7例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,9(3):135.