周玉芳

膀胱癌是僅次于前列腺癌的男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤,也是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。它的發(fā)生率在歐洲居第5位,在美國居第 4位,其中 70%～80%是以反復復發(fā)為特點[1]。大多數(shù)膀胱癌可經(jīng)尿道切除術(TUR)治愈,但術后 3～5年內(nèi)復發(fā)率高達 60% ～90%。因此,行 TUR后進行灌注治療是預防復發(fā)的關鍵之一[1]。據(jù)報道,膀胱癌術后膀胱內(nèi)灌注化療藥物治療是目前預防膀胱癌術后復發(fā)最安全有效的方法[2]。癌癥的發(fā)生、發(fā)展與人的心理、社會因素有著密切的關系,膀胱癌術后膀胱內(nèi)灌注化療藥物治療患者的從醫(yī)行為及特定知識的掌握知曉情況與其治療效果、生活質(zhì)量和生存期有著明顯的相關性。教導對談就是面對面的交談,在對談、分析和教導的過程中,剝繭抽絲地找出問題的根源,研究具體的解決之道,從而將教導者的想法有效地傳達給被教導者,讓被教導者產(chǎn)生共識并切實改進,目的是改變被教導者的行為以解決所表現(xiàn)的問題,讓問題不再發(fā)生[3]。針對患者的教導對談法是教導者提供給患者治療、康復所需的客觀的反饋,最終可以幫助患者提高從醫(yī)行為及自我保健能力,保證治療效果,預防疾病復發(fā),消除或降低并發(fā)癥的發(fā)生[4],在整個慢性病管理領域都有潛在的效率[5]。從這種指導思想出發(fā),我們于 2008年 5月 ～2009年 11月對 60例膀胱癌術后膀胱內(nèi)藥物灌注治療的患者進行針對性的教導對談,效果顯著,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組在我院外科門診行膀胱內(nèi)藥物灌注治療的患者 60例。男 48例,女 12例。年齡 45～87歲,平均 66歲。文化程度:小學 32例,中學 23例,大學 5例。平均病程 1～2年。

1.2 方法

1.2.1 對談前測評 先自行設計患者情況調(diào)查問卷,內(nèi)容涵蓋患者一般資料、相關知識知曉、心理狀態(tài)、從醫(yī)行為等。對60例在外科門診行膀胱癌術后膀胱內(nèi)藥物灌注治療的患者進行問卷調(diào)查。回收問卷后對每例患者資料進行分析,直接與被教導者對談或與熟悉情況的人談話等進一步收集資料以研究其存在的問題行為(這里與被教導者對談是為了得到相關信息,而不是為了責備他)。

1.2.2 對談方法 教導對談程序分 5個階段:第 1階段與被教導者達成有問題存在的共識;第 2個階段共同對談可能的解決方式;第 3個階段共同同意解決問題的行為;第 4個階段監(jiān)督進度以衡量結果;第 5階段激勵任何目標的達成。其中前 3個階段是一次連續(xù)進行,第 4個階段是每周進行 1次。第 5個階段是在每個患者按我們提出的修正要求做到,就當面予以肯定。用 6個月時間完成整個教導對談程序 5個階段的環(huán)節(jié)。

1.2.3 對談后測評 6個月后再次用所設計的患者情況調(diào)查問卷進行調(diào)查測評,分析患者從醫(yī)行為及相關知識知曉程度是否提高。同時問卷中加入開放式問題以了解患者對接受教導對談的評價。

1.3 評價方法

完全從醫(yī)是指能遵從醫(yī)囑內(nèi)容,如期執(zhí)行;不完全從醫(yī)是指因故不能很好完成,漏缺執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容;完全不從醫(yī)是指完全不按醫(yī)囑要求執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學方法

將調(diào)查資料輸入計算機進行整理,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,α=0.05。

2 結 果

2.1 60例患者教導對談前后完全從醫(yī)行為比較(表 1)

表1 60例患者教導對談前后完全從醫(yī)行為比較 例(%)

表1顯示,教導對談前后患者的從醫(yī)行為比較,差異有顯著意義(P＜0.01),說明教導對談法可提高膀胱癌術后膀胱灌注患者的從醫(yī)行為。

2.2 60例患者教導對談前后對相關知識知曉率的比較(表2)

表2 60例患者教導對談前后對相關知識知曉率的比較 例(%)

表2顯示,教導對談前后患者對相關知識知曉率的比較,差異有顯著意義(P＜0.01),說明教導對談法可提高膀胱癌術后膀胱灌注患者對相關知識的知曉率。

3 討 論

3.1 教導對談前分析問題癥結的重要性

進行教導對談前一定要分析問題癥結,弄清被教導者錯誤行為的真正原因,這對下面所進行的教導對談的成功很重要。首先進行調(diào)查,只有這樣,與被教導者討論問題的方向才不會有偏差。應清楚地告訴被教導者應該做什么事,怎么做,為什么要這么做,在分析未完成之前,要給被教導者表現(xiàn)的回饋或試著進一步了解問題,但不要開始教導對談,因為只有在所有原因都移除后,教導對談才能有效地改變患者行為。

3.2 教導對談的時間和頻率

在實施教導對談的過程中所需時間人與人差異較大,患者存在問題較密集時每次就可到達 4 h,問題行為較少的時候每次 2 h左右,平均每月進行 14 h,教導對談方案持續(xù)的時間越長,被教導者獲益就越多。

3.3 成功改善被教導者表現(xiàn)的必要條件

要針對被教導者的問題行為,進行充分的溝通,向被教導者指出需要改善的地方及要被教導者有怎樣的改善,且必須重視并稱贊被教導者的成果。面對面對談時,被教導者必須深度參與,必須了解,他們得對自己的行為負責,并且理解我們的教導對他們是有益的。被教導者行為的改變,必然能影響疾病的治療效果。

3.4 成功實施教導對談

在開展教導對談方案前需要認真培訓教導者,認真計劃開展教導對談方案,確定教導對談的目標。對于不同的個體因成長經(jīng)歷與經(jīng)驗的不同,要因地制宜實施教導對談,同時注重教導對談的問話技巧,針對具體目標來評估教導對談效果,教導對談的雙方在方案結束時做一個結論來說明如何從中受益。通過這些讓被教導者總結出新的經(jīng)驗,更可能知道自己的問題走向,教導也才容易成功。

3.5 教導對談提高了患者的從醫(yī)行為

從醫(yī)行為是指患者求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度,即為遵從醫(yī)囑的行為活動。對醫(yī)囑依從性的高低直接影響患者的治療與轉(zhuǎn)歸?？刂瓢螂装┑陌l(fā)展,降低復發(fā)率,不但需要醫(yī)師的正確防治措施,而且需要患者知曉膀胱癌及其防治相關知識,有良好的從醫(yī)行為。如吸煙和從事暴露于致癌物的職業(yè)是最危險的發(fā)病因素[1];恐懼和不良情緒會加重和影響病情,不利康復;化療和免疫治療是膀胱癌綜合治療中的重要內(nèi)容,泌外科常用的膀胱灌注治療,主要應用于預防復發(fā)?；颊叱鲈汉笮瓒ㄆ诨卦簭筒榧盎?膀胱刺激癥是膀胱灌注化療后最常見的并發(fā)癥,必須注意休息,多食果蔬,多飲水;不能因暫時無癥狀而放棄治療和復查,需定期復查膀胱鏡,同時復查肝腎功能、血常規(guī),使不良反應得到及時處理。膀胱灌注患者免疫功能會不同程度有所下降,預防感染至關重要;為緩解灌注期的疲勞感覺,需注意休息、適當運動、充足睡眠、合理飲食等。通過教導對談,我們告知患者改變其不良生活方式,保持情緒穩(wěn)定,保證合理飲食、充足休息與睡眠,預防感染,使其真正了解疾病治療方法、正確生活方式及定期復查的重要性,出現(xiàn)不適時能及時就診,從而最大限度提高對醫(yī)囑的依從性,提高膀胱癌的控制率。本調(diào)查結果顯示:對談后患者的從醫(yī)行為及對疾病與灌注相關知識知曉率明顯提高,說明我們用這種方法調(diào)動了患者的主觀能動性,提高了患者自我保健意識,絕大多數(shù)患者能定期復查,按醫(yī)囑服藥,戒煙戒酒,適量運動,保持情緒穩(wěn)定,從而使病情得到了控制,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,降低了疾病復發(fā)率,降低了醫(yī)療費用,同時也提高了生活質(zhì)量。

3.6 教導對談是一種基于行為修正的管理方法

只要教導者掌握教導對談的要領,精于教導對談,被教導者接受有行為問題的存在,知道錯誤行為的后果,就能改變被教導者的行為。Fedinand F[3]在《績效!績效!—提高員工業(yè)績的教導對談法》中也指出,25年來教導對談法已經(jīng)成功地被使用在所有的階層。教導對談法適用于各個階層和年齡段[6]。形式?jīng)Q定結果,一個好的工作方法的實施應用,只有將一個個步驟確實履行到位,才能決定它潛在的生命力。教導對談法實施得力,不僅可以改變許多患者對自身所患疾病的認知能力,教會患者如何依從治療性的行為和管理疾病癥狀與體征,最大限度普及相關知識,盡可能減少對疾病無知付出的代價,主動防治疾病,促進健康,在整個慢性病管理領域都有潛在的效率,而且還可以應用于護理隊伍同事間的信息分享、工作性的反饋、甚至護士職業(yè)規(guī)劃[6],它的普遍開展會使越來越多的護理同仁感受到它的魅力,也使越來越多的患者獲得由其帶來的益處,更好地生活、工作。

[1] 劉 昊,王志華.淺表性膀胱癌的灌注治療[J].腫瘤研究與臨床,2006,18(12):855-856.

[2] 王偉高,程一寧.表阿霉素膀胱灌注預防淺表性膀胱癌術后復發(fā)的療效觀察[J].中華泌尿外科雜志,2002,4(23):218-219.

[3] Ferdinand F Fouruies主編.丁惠民譯.績效!績效!—提高員工業(yè)績的教導對談法[M].北京:中國財政經(jīng)濟出版社,2002:75-100.

[4] Sherman S,Freas A.Thewild west of executive coaching[J].Med Surg Nurs,2004,13(1):32-35.

[5] Tidwell LB.Commounity-based nurse health coaching and itseffect on fitness participation[J].Lippincotts Case Manag,2004,9(6):267-269.

[6] 宋麗萍,王愛萍,楊 輝.教導對談法在提高護士長溝通能力中的應用研究[J].護理研究,2006,20(9):2321-2323.