林義辦 ，李杰原 ，鄧建中

（1.佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東佛山 528000；2.佛山市第一人民醫(yī)院肝膽外科，廣東佛山 528000）

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的普及和技術(shù)水平的提高，急性膽囊炎也成為LC的適應(yīng)證，適時(shí)采用腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)不失為一種安全、簡單的方法[1]。2002年4月～2007年10月，我院對76例重癥急性膽囊炎（ACST）患者行腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)，療效滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年4月～2007年10月我院收治的80例重癥急性膽管炎患者，其中，男36例，女44例；年齡20～78歲，平均45歲。均有典型急性發(fā)作膽囊炎表現(xiàn)，右上腹、劍突下疼痛，21例伴發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀。體檢右上腹明顯壓痛，Murphy征陽性，25例可觸及腫大的膽囊，發(fā)作時(shí)間1～9 d，平均 4 d。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 11×109/L～23×109/L，轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、堿性磷酸酶升高31例。均行B超檢查：頸部及壺腹部結(jié)石嵌頓52例，膽囊壁厚0.4～13.0 cm，膽總管直徑0.5～0.8 cm。

1.2 手術(shù)方法

按急診術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，均在入院后2～4 h內(nèi)在插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。仰臥位，頭高腳低15°～20°，右側(cè)抬高15°，三孔法或四孔法完成手術(shù)。急性膽囊炎時(shí)膽囊三角大多水腫、粘連和解剖關(guān)系不清楚，術(shù)中先分離膽囊周圍粘連，然后在膽囊三角區(qū)解剖出膽囊管及膽囊血管，辨別出膽囊管、膽囊動(dòng)脈及膽總管后，分別在膽囊管及膽囊動(dòng)脈上鈦夾后剪斷，全部病例因膽囊炎瘢痕化難以剝離或剝離時(shí)出血嚴(yán)重而均行膽囊部分切除術(shù)，殘留部分的膽囊黏膜行電灼破壞，生理鹽水沖洗術(shù)野，觀察無膽汁滲漏。常規(guī)置22～30號(hào)T管行膽管引流?？晌湛p線3.0～5.0 cm長經(jīng)劍下轉(zhuǎn)換器孔放入腹腔內(nèi)，專用針持夾住中1/3部位，針距2 mm，邊距2 mm，間斷8字或連續(xù)扣鎖縫合膽管切口。膽囊穿刺孔8字縫合、膽囊造瘺或膽囊切除。常規(guī)放置多孔腹腔引流管引流，時(shí)間1～4 d。在膽囊三角內(nèi)的解剖應(yīng)靠近膽囊，遠(yuǎn)離肝門，鈍銳結(jié)合，以鈍性為主，不要輕易切斷分辨不清的管狀結(jié)構(gòu)。膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不宜過分強(qiáng)調(diào)顯露，以免造成肝外膽管損傷。

2 結(jié)果

重癥急性膽囊炎80例，76例成功實(shí)施LC，其中，膽囊穿刺減壓+膽總管切開取石T管引流11例，膽總管切開取石T管引流15例，膽囊造瘺+膽總管切開取石T管引流14例，膽囊切除+膽總管切開取石T管引流36例，手術(shù)時(shí)間15～120 min，術(shù)中出血10～85 ml；4例中轉(zhuǎn)開腹，其中，1例膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重，壺腹部標(biāo)志消失，與肝十二指腸韌帶界限不清，2例膽囊萎縮深陷肝臟內(nèi)，膽囊三角區(qū)瘢痕粘連，1例膽囊管結(jié)石嵌頓且嚴(yán)重粘連，術(shù)后住院時(shí)間8～11 d，術(shù)后恢復(fù)均良好，治愈出院；80例術(shù)后病理診斷：急性單純性膽囊炎41例（51.2%），急性化膿性膽囊炎24例（30.0%），急性壞疽性膽囊炎15例（18.8%）。本組均未發(fā)生與腹腔鏡操作有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，無鄰近器官損傷，5例術(shù)中膽管腔內(nèi)少量出血于術(shù)后逐漸停止。1例由于發(fā)生多器官功能衰竭死亡。

3 討論

ACST時(shí)常致膽囊周圍嚴(yán)重粘連，囊壁增厚，膽囊萎縮及嚴(yán)重纖維化，膽囊三角解剖及膽囊床剝離困難，給LC帶來困難，處理不當(dāng)會(huì)引起大出血、膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。ACST的膽管梗阻和狹窄，常見部位為肝管開口部或十二指腸乳頭部，狹窄處近端的膽管擴(kuò)張明顯，隱藏著大量帶有臭味的膿性膽汁、膽紅素結(jié)石和膽泥。引流管的一端或一臂必須放在梗阻膽管的近端，而腹腔鏡下采用微創(chuàng)的方法較容易將膽管內(nèi)含管的一端或T管的一臂放在梗阻肝管或膽管的近端，達(dá)到通暢引流和有效減壓的目的[3]。ACST行LC時(shí)，由于膽囊炎癥較重，術(shù)中創(chuàng)面較大，滲血較多，術(shù)中常規(guī)放置引流管是必要的，便于及時(shí)引流炎性滲出液及滲血，防止腹腔感染。本文成功實(shí)施LC術(shù)76例均放置T管引流，合理放置引流管是確保手術(shù)安全的重要手段。郭衛(wèi)剛等[4]認(rèn)為放置腹腔引流管是LC的一個(gè)不可缺少的措施。筆者認(rèn)為腹腔引流管是否放置，視具體情況而定。引流管除起局部引流作用外，也能為及早發(fā)現(xiàn)出血及膽漏等并發(fā)癥起到一定的作用。

ACST常伴有膽囊腫大、壁厚、張力大，且與周圍大網(wǎng)膜、胃腸有廣泛粘連；膽囊三角炎性浸潤；膽囊纖維炎性變、漿膜下間隙瘢痕化，剝離平面消失，反復(fù)剝離后易剝破膽囊，并引發(fā)出血，是影響LC手術(shù)成敗和中轉(zhuǎn)開腹的幾個(gè)重要因素[5]。對張力大、難以牽拉的膽囊，先在底部切開吸引減壓，再在膽囊頸管出口處柔和推擠，并結(jié)合左手持取石鉗盡可能地取盡膽囊內(nèi)結(jié)石，便于牽引膽囊和擴(kuò)大視野。采用冷分離為主、熱分離為輔的方法盡可能地分離或接近至膽囊頸管交界處，疏松粘連可用分離鉗撐開或撕開，致密粘連可采用電鉤電凝和沖吸管圓頭邊沖、邊吸、邊推，邊找間隙[6-7]。本組80例中，有4例（5.0%）中轉(zhuǎn)開腹，要認(rèn)識(shí)到中轉(zhuǎn)開腹是確保患者安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要舉措，筆者認(rèn)為當(dāng)膽囊三角粘連致密，解剖關(guān)系混亂，疑有肝膽管或腸管損傷，發(fā)生難以控制的大出血，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

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