林義辦 ，李杰原 ，鄧建中

（1.佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科，廣東佛山 528000；2.佛山市第一人民醫(yī)院肝膽外科，廣東佛山 528000）

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的普及和技術(shù)水平的提高，急性膽囊炎也成為LC的適應(yīng)證，適時采用腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)不失為一種安全、簡單的方法[1]。2002年4月～2007年10月，我院對76例重癥急性膽囊炎（ACST）患者行腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)，療效滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年4月～2007年10月我院收治的80例重癥急性膽管炎患者，其中，男36例，女44例；年齡20～78歲，平均45歲。均有典型急性發(fā)作膽囊炎表現(xiàn)，右上腹、劍突下疼痛，21例伴發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀。體檢右上腹明顯壓痛，Murphy征陽性，25例可觸及腫大的膽囊，發(fā)作時間1～9 d，平均 4 d。實驗室檢查：白細胞 11×109/L～23×109/L，轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、堿性磷酸酶升高31例。均行B超檢查：頸部及壺腹部結(jié)石嵌頓52例，膽囊壁厚0.4～13.0 cm，膽總管直徑0.5～0.8 cm。

1.2 手術(shù)方法

按急診術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，均在入院后2～4 h內(nèi)在插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。仰臥位，頭高腳低15°～20°，右側(cè)抬高15°，三孔法或四孔法完成手術(shù)。急性膽囊炎時膽囊三角大多水腫、粘連和解剖關(guān)系不清楚，術(shù)中先分離膽囊周圍粘連，然后在膽囊三角區(qū)解剖出膽囊管及膽囊血管，辨別出膽囊管、膽囊動脈及膽總管后，分別在膽囊管及膽囊動脈上鈦夾后剪斷，全部病例因膽囊炎瘢痕化難以剝離或剝離時出血嚴重而均行膽囊部分切除術(shù)，殘留部分的膽囊黏膜行電灼破壞，生理鹽水沖洗術(shù)野，觀察無膽汁滲漏。常規(guī)置22～30號T管行膽管引流?？晌湛p線3.0～5.0 cm長經(jīng)劍下轉(zhuǎn)換器孔放入腹腔內(nèi)，專用針持夾住中1/3部位，針距2 mm，邊距2 mm，間斷8字或連續(xù)扣鎖縫合膽管切口。膽囊穿刺孔8字縫合、膽囊造瘺或膽囊切除。常規(guī)放置多孔腹腔引流管引流，時間1～4 d。在膽囊三角內(nèi)的解剖應(yīng)靠近膽囊，遠離肝門，鈍銳結(jié)合，以鈍性為主，不要輕易切斷分辨不清的管狀結(jié)構(gòu)。膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不宜過分強調(diào)顯露，以免造成肝外膽管損傷。

2 結(jié)果

重癥急性膽囊炎80例，76例成功實施LC，其中，膽囊穿刺減壓+膽總管切開取石T管引流11例，膽總管切開取石T管引流15例，膽囊造瘺+膽總管切開取石T管引流14例，膽囊切除+膽總管切開取石T管引流36例，手術(shù)時間15～120 min，術(shù)中出血10～85 ml；4例中轉(zhuǎn)開腹，其中，1例膽囊與周圍組織粘連嚴重，壺腹部標(biāo)志消失，與肝十二指腸韌帶界限不清，2例膽囊萎縮深陷肝臟內(nèi)，膽囊三角區(qū)瘢痕粘連，1例膽囊管結(jié)石嵌頓且嚴重粘連，術(shù)后住院時間8～11 d，術(shù)后恢復(fù)均良好，治愈出院；80例術(shù)后病理診斷：急性單純性膽囊炎41例（51.2%），急性化膿性膽囊炎24例（30.0%），急性壞疽性膽囊炎15例（18.8%）。本組均未發(fā)生與腹腔鏡操作有關(guān)的嚴重并發(fā)癥，無鄰近器官損傷，5例術(shù)中膽管腔內(nèi)少量出血于術(shù)后逐漸停止。1例由于發(fā)生多器官功能衰竭死亡。

3 討論

ACST時常致膽囊周圍嚴重粘連，囊壁增厚，膽囊萎縮及嚴重纖維化，膽囊三角解剖及膽囊床剝離困難，給LC帶來困難，處理不當(dāng)會引起大出血、膽道損傷等嚴重并發(fā)癥[2]。ACST的膽管梗阻和狹窄，常見部位為肝管開口部或十二指腸乳頭部，狹窄處近端的膽管擴張明顯，隱藏著大量帶有臭味的膿性膽汁、膽紅素結(jié)石和膽泥。引流管的一端或一臂必須放在梗阻膽管的近端，而腹腔鏡下采用微創(chuàng)的方法較容易將膽管內(nèi)含管的一端或T管的一臂放在梗阻肝管或膽管的近端，達到通暢引流和有效減壓的目的[3]。ACST行LC時，由于膽囊炎癥較重，術(shù)中創(chuàng)面較大，滲血較多，術(shù)中常規(guī)放置引流管是必要的，便于及時引流炎性滲出液及滲血，防止腹腔感染。本文成功實施LC術(shù)76例均放置T管引流，合理放置引流管是確保手術(shù)安全的重要手段。郭衛(wèi)剛等[4]認為放置腹腔引流管是LC的一個不可缺少的措施。筆者認為腹腔引流管是否放置，視具體情況而定。引流管除起局部引流作用外，也能為及早發(fā)現(xiàn)出血及膽漏等并發(fā)癥起到一定的作用。

ACST常伴有膽囊腫大、壁厚、張力大，且與周圍大網(wǎng)膜、胃腸有廣泛粘連；膽囊三角炎性浸潤；膽囊纖維炎性變、漿膜下間隙瘢痕化，剝離平面消失，反復(fù)剝離后易剝破膽囊，并引發(fā)出血，是影響LC手術(shù)成敗和中轉(zhuǎn)開腹的幾個重要因素[5]。對張力大、難以牽拉的膽囊，先在底部切開吸引減壓，再在膽囊頸管出口處柔和推擠，并結(jié)合左手持取石鉗盡可能地取盡膽囊內(nèi)結(jié)石，便于牽引膽囊和擴大視野。采用冷分離為主、熱分離為輔的方法盡可能地分離或接近至膽囊頸管交界處，疏松粘連可用分離鉗撐開或撕開，致密粘連可采用電鉤電凝和沖吸管圓頭邊沖、邊吸、邊推，邊找間隙[6-7]。本組80例中，有4例（5.0%）中轉(zhuǎn)開腹，要認識到中轉(zhuǎn)開腹是確?；颊甙踩?、降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要舉措，筆者認為當(dāng)膽囊三角粘連致密，解剖關(guān)系混亂，疑有肝膽管或腸管損傷，發(fā)生難以控制的大出血，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。

[1]朱紹輝,李勝宏,羅丁,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)78例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(1):77-78.

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[3]陳建堯,蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)79例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):69-70.

[4]郭衛(wèi)剛,徐根才.腹腔鏡膽囊切除術(shù)引流的探討[J].肝膽外科雜志,2000,8(5):371-372.

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[7]陳安平,肖宏,溫宜清,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用(附822例報告)[J].中國實用外科雜志,2005,25(6):365-366.