陽 濤

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙 410007）

湖南地處南方丘陵地帶,蝮蛇咬傷為夏秋季常見病，該病發(fā)病急，病勢演變快，短期內(nèi)迅速出現(xiàn)一系列局部及全身中毒癥狀，表現(xiàn)為傷口明顯腫脹、刺痛，伴皮下出血性淤斑，早期視力模糊、眼瞼下垂、出現(xiàn)復(fù)視，嚴(yán)重者胸悶、氣促、心跳加快、血尿、急性腎功能衰竭、呼吸衰竭等[1]?！锻饪谱C治全生集》說：“凡被蛇傷，急敷藥，庶不致毒氣內(nèi)攻，流布經(jīng)絡(luò)?！蔽以鹤?007年以來，收治蝮蛇咬傷患者92例，采用我院自制藥蛇傷消腫散局部外敷為主，配合積極的治療與護(hù)理，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組92例中，男64例，女28例，年齡9～63歲；咬傷就診時間 15～30 min者 19例，30 min～2 h者 57例，12～24 h者11例，24 h以上者5例；咬傷部位：手指手背30例，足趾足背56例，其他部位6例；全部病例局部均有牙痕，腫脹，皮下淤斑，刺痛或麻木感，具有全身中毒癥狀者29例；腫脹范圍在5 cm以內(nèi)者19例，5～10 cm者47例，超過10 cm者26例。

1.2 急救與治療措施

1.2.1 切斷毒素吸收途徑

蝮蛇咬傷者毒素可從傷口經(jīng)淋巴、血液迅速進(jìn)入體內(nèi)，危及生命，因此迅速阻斷毒素吸收尤為重要。對于蛇咬傷不超過30 min者，立即減少不必要的活動，傷肢制動，肢體下垂低于心臟水平，距傷口5～10 cm處縛扎肢體，以阻斷靜脈血和淋巴回流但不影響遠(yuǎn)端動脈血運(yùn)為宜。每隔30分鐘放松2～3 min，以滅菌皂水清洗傷口，然后用1∶5 000高錳酸鉀液反復(fù)沖洗傷口。在無菌操作下，沿蛇牙咬痕處作“-”或“+”切口，用拔罐治療儀(北京康達(dá)五洲醫(yī)療器械中心產(chǎn))或拔火罐在針口和傷口處作局部負(fù)壓吸引，吸出“黃水”（蛇毒與組織液混合物）[2]，發(fā)現(xiàn)毒牙殘留時，取出毒牙，予以清創(chuàng)。傷口處理后，用0.25% 普魯卡因注射液40～100 ml加入地塞米松5 mg在傷處近心端作肢體環(huán)狀封閉，以阻止毒素擴(kuò)散(用前先做過敏試驗)；或用胰蛋白酶2 000 U加入0.25%普魯卡因注射液20～50 ml，在傷口周圍作局部浸潤注射，并在傷處近心端作肢體環(huán)狀封閉[3]。蝮蛇咬傷后就診時間不超過12 h者，給予擴(kuò)創(chuàng)排毒，腫脹部位切開引流，患肢下垂，患處周圍予冰袋冷敷。

1.2.2 蛇傷消腫散的應(yīng)用

我院自制藥蛇傷消腫散具有清熱解毒、消腫止痛、疏通經(jīng)絡(luò)之功效[4]，取生南星 150 g、雄黃90 g、生川柏 180 g、丹皮180 g、白芷150 g、夏枯草120 g,共研細(xì)末，用白醋調(diào)成糊狀藥餅，厚1.5～2.0 cm，寬度以超出腫脹范圍上下各5～7 cm為宜，單層紗布包裹，直接敷于腫脹部位，用繃帶包扎固定。蛇咬傷切口處不宜包扎，用凡士林紗布單層覆蓋，避免暴露在空氣中，每日更換1次。

1.2.3 抗蛇毒血清的應(yīng)用

抗蝮蛇毒血清注入患者體內(nèi),可跟蹤分布在體內(nèi)游離的蛇毒并與之相結(jié)合,中和游離毒素，使其對人體組織細(xì)胞失去破壞作用[5]。用藥時間越早，療效越好，常用量為6 000 U，小兒劑量同成人，妊娠患者也可使用，并無禁忌。用藥過程中每隔2小時觀察患者的狀況，若出現(xiàn)持續(xù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定和凝血機(jī)制障礙，提示抗蛇毒血清劑量不足，可重復(fù)使用3 000～6 000U，重癥可使用9 000 U。采用舒氏三法疊用[6]，即過敏試驗、治療、脫敏三項同時進(jìn)行可爭取治療時間，簡化護(hù)理工作?？股叨狙迤ぴ囮幮哉哂盟帟r亦可能出現(xiàn)血清反應(yīng)，且與劑量大小成正比。

1.2.4 全身支持治療

危重及伴有呼吸麻痹，心腎衰竭者，在處理傷口的同時，迅速給予氣管插管，吸痰，高頻供氧，開放兩組靜脈通道及導(dǎo)尿等，配合給予抗感染，抗過敏，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

1.3 護(hù)理與觀察

1.3.1 情志護(hù)理

患者因遭受意外傷害和劇烈的疼痛，常表現(xiàn)出焦慮不安，恐懼心理。我們首先解除患者的痛苦，主動與患者交談，了解其心理狀態(tài)，做好耐心細(xì)致的解釋工作，消除其緊張、焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)。本組患者通過心理護(hù)理，對疾病有了正確的認(rèn)識，均主動配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

1.3.2 飲食護(hù)理

如無呼吸困難及心腎并發(fā)癥則不須限制飲食。宜多飲水，每日2 500～3 000 ml，以助利尿排毒。飲食可清淡、易消化，忌葷腥發(fā)物及蔥、蒜、椒、酒等刺激性食物，適當(dāng)多食粗纖維之品，保持大便通暢，防止蛇毒內(nèi)結(jié)。

1.3.3 傷口皮膚觀察

傷口每日按外科常規(guī)換藥，以0.9%鹽水、2%雙氧水、75%酒精依次清洗傷口防止感染。外敷蛇傷消腫散后，密切觀察局部皮膚腫脹程度、皮膚顏色、有無水皰、血皰、有無疼痛感。發(fā)現(xiàn)7例患者敷藥后局部出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，伴有密集針尖樣丘疹，瘙癢明顯，系生南星所致皮膚過敏，予礬冰液濕敷每日2次，局部外用地塞米松軟膏，配合內(nèi)服撲爾敏8 mg，連續(xù)3 d，丘疹漸退，瘙癢減輕。

1.3.4 生命體征的觀察與護(hù)理

1.3.4.1 呼吸功能的觀察及護(hù)理 蝮蛇咬傷者需嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率，節(jié)律的變化，保持呼吸道通暢。當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率、節(jié)律改變時，迅速建立人工氣道及高頻呼吸機(jī)進(jìn)行搶救。氣管插管機(jī)械通氣者，每日行口腔護(hù)理2次，保持口腔及氣管通暢，無分泌物積聚，常規(guī)用0.9%鹽水20 ml，慶大霉素4萬U，糜蛋白酶1 500 U氣管內(nèi)滴入每小時1次，每次1～2 ml，可保持氣管內(nèi)濕化，稀釋痰液。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，每次不超過15 s，需多次吸痰者可在間歇時給予通氣4～5次后進(jìn)行，避免發(fā)生缺氧。每小時行背部拍打后氣管吸引，嚴(yán)防墜積性肺炎發(fā)生。

1.3.4.2 對瞳孔及意識障礙的觀察與護(hù)理 密切觀察患者有無瞳孔散大、視物模糊、復(fù)視、瞼下垂、昏迷、吞咽困難的發(fā)生，有異常及時報告醫(yī)生，積極配合搶救。常規(guī)行頭部冰枕，20%甘露醇降顱壓，保護(hù)腦細(xì)胞功能，行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。每小時測量血壓、脈搏、呼吸1次。

1.3.4.3 對尿液的觀察 觀察患者尿液量及顏色，有無尿少、尿頻、尿血等。準(zhǔn)確記錄尿量是監(jiān)測腎功能及血容量變化的最簡單措施，可作為補(bǔ)液的依據(jù)。

1.3.5 健康知識宣教

搞好環(huán)境衛(wèi)生，清除雜草，堵塞洞穴，使蛇類無藏身之地，積極開展捕殺毒蛇工作。野外、田間作業(yè)或夜間行走時應(yīng)注意安全保護(hù)和照明，可用“打草驚蛇”等工作防避蝮蛇咬傷。蛇咬傷后勿慌忙亂跑，應(yīng)沉著鎮(zhèn)定，就地結(jié)扎患肢，及時就診，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中傷口不應(yīng)高于心臟平面。

2 結(jié)果

通過對本組92例患者的觀察，局部外敷蛇傷消腫散24 h，腫脹范圍縮小5 cm者49例，縮小4 cm者30例，縮小3 cm者9例，4例效果不明顯；敷藥48 h，腫脹范圍縮小7 cm者68例，縮小5 cm者17例，縮小3 cm者7例；所有患者均訴疼痛明顯減輕。最短換藥時間2 d，最長換藥時間7 d，所有傷口均全部消腫。

3 討論

蝮蛇咬傷始于局部，蛇毒對組織的損害可導(dǎo)致一系列局部中毒癥狀，繼而進(jìn)行性發(fā)展引起全身中毒癥狀。在最短時間內(nèi)對局部傷口進(jìn)行處理，應(yīng)用蛇傷消腫散外敷可有效阻斷蛇毒傳播，防止毒素對全身組織器官的損害，降低死亡率。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，防止病情突變。

[1]李宏為,朱正綱,張圣道.新編外科臨床診療手冊[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:39.

[2]鐘健榮,高鄂.拔罐治療儀在毒蛇咬傷早期的應(yīng)用與療效[J].蛇志,2009,2(20):129-130.

[3]陳宗躍.毒蛇咬傷的急救體會[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,6(7):2517-2518.

[4]賀菊喬.蛇傷消腫散外敷治療蝮蛇咬傷67例[J].中醫(yī)雜志,1997,38(10):619.

[5]舒普榮.蛇傷治療[M].南昌:江西科學(xué)出版社,1991:62.

[6]劉佩璇.47例毒蛇咬傷急診救治的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,1996,31(11):652.