秦翠麗，趙春梅

（1.黑龍江省齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬三院，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院功能科，黑龍江大慶 163111）

受精卵種植在子宮體部宮腔以外的妊娠稱異位妊娠，又稱宮外孕，其發(fā)生率占妊娠的0.5%～1.0%[1]，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及殘角子宮妊娠等，以輸卵管妊娠最多見，占95%～98%。異位妊娠的病因與受精卵發(fā)育異常、輸卵管炎或輸卵管發(fā)育不良等因素有關(guān)。另外隨著剖宮產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)切口處的異位妊娠發(fā)生率也逐漸上升。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其發(fā)生率約占所有妊娠的2.0%～2.3%。本研究收集了2006年3月～2007年6月我院收住的60例異位妊娠的臨床資料（含手術(shù)和病理診斷），對(duì)經(jīng)超聲檢查的聲像圖進(jìn)行回顧性分析并與臨床診斷對(duì)比，旨在探討超聲檢查對(duì)異位妊娠診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年3月～2007年6月我院收住的60例異位妊娠的患者為研究對(duì)象，年齡18～46歲，停經(jīng)36～69 d，有明顯的停經(jīng)史38例，有不規(guī)則陰道出血39例，附件區(qū)包塊40例，尿HCG陽性51例，尿HCG陰性9例。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹壁掃查 應(yīng)用GE LOGIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，囑患者適度充盈膀胱（檢查前1 h患者飲水或甜飲料500～700 ml，靜候半小時(shí)左右，至有明顯尿意、下腹部輕微隆起即可），經(jīng)恥骨聯(lián)合上縱、橫、斜切檢查。

1.2.2 經(jīng)陰道掃查 陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz，檢查前需排空膀胱，陰道探頭外套上加入少量耦合劑的消毒避孕套，將陰道探頭輕緩插入陰道，探頭頂端到達(dá)陰道穹窿部或?qū)m頸部。子宮前傾屈時(shí)，探頭置于陰道前穹窿，后傾屈時(shí)，置于后穹窿，能獲得滿意清晰的圖像，但當(dāng)子宮直立、活動(dòng)大時(shí)可用一只手在受檢者恥骨聯(lián)合上稍加壓，掃查時(shí)先找到子宮，然后在子宮的左、右側(cè)找到卵巢的位置，觀察卵巢及宮旁腫塊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，注意子宮后方、直腸窩有無積液或異常，并進(jìn)行測(cè)量記錄，術(shù)后隨防。

2 結(jié)果

60例患者48例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。超聲表現(xiàn)：60例異位妊娠患者共同聲像表現(xiàn)為：①子宮空虛、稍大，宮內(nèi)無妊娠囊聲像，大多數(shù)子宮內(nèi)膜明顯增厚，有的可見子宮內(nèi)膜分離征（可能為高分泌型的內(nèi)膜分泌少量液體積聚在宮腔內(nèi)、也可能是宮腔內(nèi)少量積血），形成假孕囊。②附件包塊。子宮外、附件處、卵巢旁見包塊，多數(shù)為混合性包塊。6例未破裂型，其聲像圖呈“甜圈圈”樣[4]（附件區(qū)類妊娠囊的環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)為小液性暗區(qū)），盆腔及腹腔未見液性暗區(qū)，經(jīng)保守治療后復(fù)查包塊已消失。實(shí)質(zhì)性包塊11例，附件區(qū)包塊邊界較清晰，內(nèi)為實(shí)質(zhì)性不均質(zhì)回聲?；旌匣芈曅?1例，附件區(qū)探及大小不等的包塊，其形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)可見妊娠結(jié)構(gòu)的規(guī)則中等回聲區(qū)及相間的暗區(qū)。3例妊囊性，可見附近包塊內(nèi)有完整的妊娠囊，彩超顯示小囊內(nèi)有閃爍的血流信號(hào)，并可記錄到胎心搏動(dòng)頻譜，在類妊娠囊的周圍可記錄到類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜，且其中1例停經(jīng)近7周的內(nèi)見卵黃囊和胚胎。其中1例可見胎動(dòng)，診斷符合率為91.6（55/60）。誤、漏診5例。

3 討論

生育年齡婦女有停經(jīng)史，結(jié)合臨床癥狀、體征及超聲檢查，多數(shù)異位妊娠病例都能及時(shí)做出診斷。但有時(shí)異位妊娠需與以下情況鑒別：

3.1 宮腔內(nèi)真妊娠囊

有時(shí)真假妊娠囊較易混淆，有報(bào)道異位妊娠時(shí)宮腔內(nèi)時(shí)宮腔內(nèi)假妊娠囊的出現(xiàn)率高達(dá)10%～12%及13%～48%[2]。真假妊囊的鑒別點(diǎn)是，真妊娠囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，假妊娠囊位于宮腔內(nèi)；真妊娠囊周圍有發(fā)育良好的絨毛，呈“雙環(huán)征”，假妊娠囊的囊壁是子宮內(nèi)膜，無雙環(huán)征；真妊娠囊為獨(dú)立的囊，與宮頸不通，假妊娠囊是游離液體，其形態(tài)沿著宮腔一直延續(xù)至頸管，但有時(shí)真假妊娠囊的鑒別仍不容易，尤其是較小的假妊娠囊[3]。另外如果宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)時(shí)，妊娠囊失去張力、雙環(huán)征不明顯、內(nèi)部也無卵黃囊無胚芽等情況時(shí)鑒別就有一定困難。

3.2 其他附件包塊

卵泡囊腫、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊和黃體破裂等，有時(shí)臨床表現(xiàn)及聲像圖酷似異位妊娠破裂。①盆腔炎性包塊患者，常伴有腹痛、月經(jīng)紊亂類似異位妊娠，病史上常伴有發(fā)熱或高燒，而超聲可見盆腔內(nèi)邊界不清楚的腫塊，其周圍多見游離或包繞于子宮周圍的無回聲區(qū)，多不難鑒別；若仍無法鑒別時(shí)，作盆腔內(nèi)穿刺抽液用實(shí)驗(yàn)室檢查可確定。②黃體破裂雖伴有較多量的出血，在子宮直腸窩或周圍見游離的液性暗區(qū)，但黃體破裂多見于月經(jīng)來潮之前，仔細(xì)詢問病史、測(cè)定血β-HUG含量可協(xié)助診斷。在急性內(nèi)出血時(shí)腹腔鏡是快速診斷和處理的途徑[5]。

極少數(shù)患者HCG陽性，超聲檢查未見宮內(nèi)孕胎囊及宮外孕包塊，隔期復(fù)查，可見晚著床的宮內(nèi)早孕胎囊。還有少數(shù)宮外孕患者可同時(shí)合并宮內(nèi)孕，應(yīng)給予必要的關(guān)注。

超聲檢查是一種無創(chuàng)性檢查方法，受檢查者無痛苦，且可為宮外孕患者的診斷及治療提供了可靠的依據(jù)。筆者認(rèn)為婦產(chǎn)科急腹癥，懷疑異位妊娠者首選超聲波檢查；如有膀胱充盈，先行腹部超聲檢查；如無膀胱充盈，應(yīng)選用經(jīng)陰道超聲檢查。加彩色多普勒檢查和密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性檢查，綜合判斷分析，多數(shù)異位妊娠病例都能及時(shí)做出診斷。有報(bào)道，86%的宮外孕患者第一次超聲就做出了診斷，95%的患者都能通過超聲檢查（一次或多次）確診，超聲診斷異位妊娠的特異性為99.7%。

[1]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:1339.

[2]李泉水,溫建中.新編超聲顯像診斷學(xué)[M].南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社,1994:192.

[3]常才.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1999.

[4]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[5]曹海根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:428-429.

[6]林彩霞.超聲檢查在異位妊娠診斷治療中的作用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(6):72-73.

[7]張琳琳,殷玉.陰道超聲在異位妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(15):209.