157011 黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院 林鴻

主動脈夾層二例臨床報告

157011 黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院 林鴻

主動脈夾層；誤診；心肌梗死；急腹癥

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動脈壁自內(nèi)向外的裂口深及中膜，將管壁剝離形成壁內(nèi)瘤腔，原主動脈稱為真腔，新形成的瘤腔稱為假腔，夾在兩者之間的管壁稱為夾層[1]。該病發(fā)病率每年5/106人～30/106人，多見于患高血壓的老齡人群[2]。

1 病例資料

例1，男，65歲，因胸背部劇痛2 h入院?；颊哂? h前無明顯誘因出現(xiàn)左胸背部劇痛，伴大汗、呼吸困難、心悸、瀕死感，急診入院，既往高血壓病史30余年，間斷口服降壓藥物治療，血壓控制在21.3～22.7/12.0～13.3 kPa。查體：脈搏102次/min，呼吸20次/min，血壓21.3/13.3 kPa，表情痛苦，口唇略發(fā)紺，心率102次/min、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹主動脈區(qū)未聞及雜音，心電圖示：V4導(dǎo)聯(lián)T波正、負(fù)雙向，V5V6T波倒置，初步診斷急性前壁心肌梗死。立即給予溶栓、抗凝、擴冠對癥治療，治療0.5 h后V4T波直立，V5V6T波正、負(fù)雙向，但胸背部疼痛緩解不明顯，無再灌注心律失常，心肌酶譜無異常，發(fā)病15 h雙下肢血壓24.7/14.7 kPa，雙上肢血壓21.3/13.3 kPa，胸部CT示：主動脈增寬，形成主動脈真假兩腔，臨床診斷：主動脈夾層。給予β-受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑，鈣離子阻滯劑口服，硝普鈉靜點，收縮壓維持在13.3～16.0 kPa，給予艾司洛爾靜脈滴注，心率維持在60～80次/min，并嗎啡鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，住院35 d癥狀緩解出院。

例2，女，73歲，因左下腹劇烈疼痛伴大汗0.5 h入院?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，間斷口服降壓藥物，血壓維持在22.7/13.3 kPa左右，患者于0.5 h前進(jìn)餐后突覺腹痛，排便后漸進(jìn)加重，伴大汗、惡心、嘔吐，查體：血壓23.3/13.3 kPa，雙側(cè)橈動脈脈搏未觸及，心律120次/min，律齊、心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)雜音，腹主動脈區(qū)未聞及雜音，腹平軟，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，肝、脾、肋下未觸及，腸鳴音正常，心電圖示：竇性心動過速，V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，初步診斷：急腹癥。給予毛花甙丙0.2 mg靜推，硝酸甘油靜點，查血淀粉酶65 U/L，超聲檢查示：肝、膽、脾、胰、雙腎、輸尿管、膀胱未見異常，胃部可見大量胃液，X線胸片示：主動脈增寬、心影增大，心胸比0.58，胸腹部CT示：心包積液，升主動脈、主動脈弓、降主動脈全程增寬，破口位于主動脈起始部。修正診斷：主動脈夾層。硝酸甘油靜點1 h后，患者腹部疼痛加重，血壓下降8.0/5.3 kPa，給予多巴胺血壓維持在12.0/8.0 kPa，于5 h后血壓逐漸下降，呼吸減慢，搶救無效死亡。

2 討論

2.1 發(fā)病機制與病因AD系主動脈內(nèi)膜環(huán)狀或橫向撕裂，高速血流侵入夾層，繼之隨血腫形成及病變延伸，突然出現(xiàn)以心前區(qū)或胸骨后撕裂樣疼痛為主要癥狀的一組臨床綜合征[3-4]。發(fā)病基礎(chǔ)為主動脈中層黏液改變，彈力纖維斷裂，平滑肌細(xì)胞增生、纖維化，血管退化及凝血性壞死等一系列組織學(xué)變化。發(fā)生AD的原因依次為高血壓病、結(jié)締組織病、動脈粥樣硬化、妊娠及外傷。

2.2 臨床特點①發(fā)作開始即為撕裂樣疼痛，部位多在胸部，靠近胸部并擴展到背部、兩肩胛區(qū)。②臨床雖有休克表現(xiàn)，但血壓可不下降，在發(fā)病早期甚至升高。③突然出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全體征。④病變部位觸及波動性腫塊或聞及血管雜音伴震顫。⑤兩側(cè)頸動脈或股動脈搏動的強弱不一致甚至一側(cè)搏動消失，或兩臂血壓有明顯差別。⑥出現(xiàn)急腹癥或神經(jīng)系統(tǒng)障礙伴血管阻塞現(xiàn)象。

2.3 誤診原因分析

2.3.1 誤診為急性冠脈綜合征AD疼痛癥狀不典型，與心絞痛不易鑒別，且心電圖提示缺血性改變，但臨床癥狀與心電圖缺血程度不符，給予擴張冠狀動脈治療，心電圖示缺血改善而癥狀無好轉(zhuǎn)，心肌酶無異常，心臟彩超示心包積液、主動脈增寬、主動脈瓣返流等確診AD。

2.3.2 誤診為急腹癥以嚴(yán)重腹痛入院，首診考慮急腹癥，患者的疼痛特點與急腹癥不相符，有高血壓病史，疼痛時腹部查體柔軟，腹部超聲正常，此時應(yīng)考慮AD可能。

2.4 預(yù)防誤診的對策對本病的認(rèn)識不足及病史采集不全面是導(dǎo)致誤診的重要原因，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉該病臨床表現(xiàn)，對高度疑似患者在全面詢問病史、認(rèn)真查體的基礎(chǔ)上及時行彩超、CT、MRI等檢查，以明確診斷，避免延誤治療時機。

[1]楊躍進(jìn)，華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：526-536.

[2]孫濤，李志忠，王蘇，等.Ⅰ型主動脈夾層伴急性下壁心肌梗死一例[J].中華心血管病雜志，2008，36(5)：467-468.

[3]王駿，嚴(yán)銘玉，王鳴和.主動脈夾層診治現(xiàn)狀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2003，24(5)：348-350.

[4]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1593-1596.

1005-619X(2010)04-0372-02

2009-09-26)