韓秋 劉彥麗 李廣霞 陳曉旭

(黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院超聲心動(dòng)室 黑龍江大慶 163453)

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例均為我院臨床疑診為下肢靜脈系統(tǒng)病變的住院或門診患者,男29例,女21例。年齡28～79歲,平均年齡53.5歲。臨床癥狀:在血栓形成的急性期表現(xiàn)為突感下肢腫脹、疼痛、行走時(shí)僵硬,慢性期表現(xiàn)為下肢腫脹、淺靜脈曲張、小腿皮膚色加深、潰爛。

1.2 方法

使用美國惠普7500彩超儀,探頭頻率5.0～7.5MHz,血流方向與聲束夾角≤60°。在探查髂、股靜脈時(shí),患者取仰臥位,下肢外展外旋,探查靜脈、脛后靜脈和小腿肌間靜脈時(shí)患者取俯臥位、每一段靜脈均進(jìn)行縱切和橫切探查,單側(cè)病變須與健側(cè)對(duì)比探查。觀察靜脈管壁、管腔及周圍結(jié)構(gòu),觀察血栓部位、范圍及栓塞程度,脈沖多譜勒檢測(cè)顯示血流頻譜,測(cè)量平均流速,觀察隨呼吸擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)的血流頻譜改變,彩色多譜勒觀察血流方向、行徑及暢通情況,作乏氏動(dòng)作時(shí)或擠壓小腿放松后觀察有無反向血流(倒流)。

1.3 診斷下肢靜脈血栓的方法和標(biāo)準(zhǔn)[1]

(1)血栓回聲法。于靜脈管腔內(nèi)探及血栓回聲;(2)探頭加壓法。加壓探頭探查,靜脈腔不能壓癟或部分壓癟;(3)脈沖Doppler法(PW)。靜脈腔內(nèi)記錄不到血流頻譜或血流頻譜不隨呼吸而變化;(4)彩色血流法。(CDFI)無彩色血流信號(hào)或出現(xiàn)充盈缺損。

血栓充滿管腔為完全栓塞型,二維超聲顯示管壁回聲增強(qiáng),內(nèi)膜粗糙,腔內(nèi)充滿實(shí)質(zhì)性弱回聲或稍強(qiáng)回聲。急性血栓可致管徑增寬,腔內(nèi)弱回聲松散;陳舊性血栓管徑不寬,腔內(nèi)呈強(qiáng)回聲,有堅(jiān)實(shí)感,管壁與血栓界線不清,加壓后管腔不能變形,彩色多普勒血流顯示栓塞部位甚至端靜脈腔內(nèi)無血流色彩,頻譜多普勒探查不到血流信號(hào)。不完全阻塞型二維超聲顯示管壁回聲增強(qiáng),管徑增寬或正常,管腔不規(guī)則狹窄,管壁見附壁弱回聲?；謴?fù)期血栓再通血管腔不能顯示,管腔與管壁結(jié)構(gòu)消失,加壓后不能變形,血流色彩顯示充盈不完全,邊緣或中心部缺損,嚴(yán)重者不規(guī)則變細(xì)。尤其是血栓再通時(shí)血流色彩呈線狀繞行間斷貫穿,局部頻譜流速減慢,呈直線狀,流速不隨呼吸變化。血流淤滯型二維超聲顯示管徑增寬,管壁回聲正常,管腔內(nèi)回聲不清晰,加壓后血管可變形,局部可充盈缺損,頻譜流速減慢或正常。

2 結(jié)果

50例患者中急性血栓29例,聲像圖表現(xiàn)為血栓形成部位血管明顯增寬,管壁尚光滑,血栓呈低回聲,管腔內(nèi)完全或部分阻塞,加壓探頭不能被壓閉。CDFI彩色血流充盈缺損或不能探及血流信號(hào)。慢性血栓18例,聲像圖顯示靜脈管腔正?；蜃冃?內(nèi)壁毛糙、管壁呈部分或彌漫性增厚,血栓呈不規(guī)則強(qiáng)回聲。CDFI可探及彩色血流充盈缺損,顯示沿血管邊緣的線狀血流,遠(yuǎn)段靜脈側(cè)支循環(huán)開放,靜脈瓣膜增厚,活動(dòng)僵硬,Valsavas試驗(yàn)均有不同程度的返流信號(hào)。脈沖多普勒顯示栓塞處遠(yuǎn)段血流速度較正常側(cè)明顯降低,呼吸引起的波動(dòng)性不明顯,擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體,血流速度不增加。

3例均誤診為左小腿脛后靜脈血栓形成,聲像圖顯示左側(cè)脛后靜脈呈無回聲,不能探及彩色血流信號(hào)。后經(jīng)X線靜脈造影證實(shí)左小腿脛后靜脈并無異常。分析誤診原因?yàn)榛颊叻逝?脛后靜脈較細(xì)小,血流緩慢所致。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是血管系統(tǒng)的較常見疾病。主要原因有長期臥床、肢體固定、外傷、手術(shù)、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、靜脈插管介入治療及產(chǎn)褥期等。靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素。急性期表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、皮溫升高的臨床癥狀。CDFI血流顯像既可顯示血管的解剖結(jié)構(gòu),又能觀察血流動(dòng)力學(xué)情況,結(jié)合X線靜脈造影,可明確診斷,從而為臨床早期診斷及治療提供重要的依據(jù)。

本組病例顯示,無論急性或慢性血栓形成病例均以左側(cè)多見,左右側(cè)之比為2.5∶1。原因是左側(cè)髂靜脈受到腹主動(dòng)脈分叉和左側(cè)髂動(dòng)脈以及腹股溝韌帶的壓迫。血栓回聲隨病程不同而發(fā)生變化,急性血栓形成幾小時(shí)到幾天可以表現(xiàn)為無回聲,但管腔擴(kuò)張,探頭加壓靜脈管腔不可壓閉,病變段無血流信號(hào);亞急性血栓管腔內(nèi)徑可正常,血栓為弱回聲,靜脈內(nèi)血流信號(hào)逐漸增多。檢查的時(shí)候要注意手法的重要性,采取自上而下或自下而上的追蹤掃查方法。小腿靜脈因靜脈管腔細(xì)小,血流速度太低,往往難以顯示血流信號(hào),容易造成誤診。要求操作者更細(xì)心、耐心觀察,可先通過彩色多普勒顯示小腿動(dòng)脈,再確定伴行靜脈的位置,適當(dāng)擠壓后,血流速度加快,從而顯示正常靜脈。有可疑的需結(jié)合X線靜脈造影。

下肢靜脈血栓形成是指髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、靜脈及小腿以下靜脈范圍內(nèi)有血栓形成。臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛、腫脹、淺靜脈曲張等癥狀體征。下肢靜脈血栓的致病因素主要有血流緩慢、靜脈壁損傷及高凝狀態(tài)。下肢靜脈血栓超聲影像的主要表現(xiàn)為:血栓阻塞部分以下管腔增大,管壁增厚,腔內(nèi)見實(shí)質(zhì)性細(xì)密光閉,急性呈均質(zhì)低回聲,慢性呈不均質(zhì)、不規(guī)則中等或強(qiáng)回聲;完全閉塞時(shí)彩色多普勒顯示無血流信號(hào),不完全閉塞時(shí)可見血流充盈缺損,周邊縫隙狀血流信號(hào),其中部分急性期不完全閉塞的血栓近端可隨血流而略微浮動(dòng)。若有繼發(fā)下肢深靜脈瓣功能不全,行乏氏試驗(yàn)時(shí)可見管腔有明顯血液返流。

通常下肢靜脈血栓形成患者臨床癥狀典型,二維超聲及彩色多普勒?qǐng)D像顯示清晰,可明確診斷。對(duì)于肥胖患者,由于其血管位置較深導(dǎo)致圖像不清晰,可改用低頻探頭進(jìn)行探查,以取得較清晰圖像。國內(nèi)許多文章把探頭加壓試驗(yàn)作為診斷下肢靜脈血栓的必做試驗(yàn),但我們認(rèn)為在血栓急性期,尤其是觀察到其近心端有小幅浮動(dòng)時(shí)應(yīng)避免探頭加壓,以防血栓脫落引起肺栓塞。血栓發(fā)生部位和阻塞程度不同,其臨床表現(xiàn)也不同。探查時(shí)應(yīng)根據(jù)下肢腫脹程度和部位有重點(diǎn)地探查,一般小腿腫脹常為靜脈、股靜脈血栓形成;若整個(gè)下肢明顯腫脹,應(yīng)注意觀察股深靜脈是否有血栓形成,同時(shí)探查范圍向上延伸,觀察髂外靜脈、髂總靜脈甚至下腔靜脈是否形成血栓,以防漏診。對(duì)慢性深靜脈血栓應(yīng)行乏氏試驗(yàn),檢測(cè)有無血流反流,以明確是否繼發(fā)深靜脈瓣功能不全,并可根據(jù)返流持續(xù)時(shí)間判斷其程度,為臨床診斷治療提供更多信息。

下肢靜脈血栓以往主要靠X線靜脈造影來診斷,但其為有創(chuàng)性方法,尚有一定危險(xiǎn)性及并發(fā)癥,不宜重復(fù),對(duì)孕婦、有碘過敏者或腎功能不全者不宜做此項(xiàng)檢查。而超聲檢查無痛苦、無禁忌證、可重復(fù)檢查,操作簡(jiǎn)單,價(jià)格合理,圖像直觀,不僅可診斷下肢靜脈血栓,還可發(fā)現(xiàn)引起下肢靜脈血栓癥狀的其他原因,同時(shí)可通過動(dòng)態(tài)觀察其演變情況,判斷臨床治療效果,明確是否繼發(fā)深靜脈瓣功能不全,不失為診斷下肢靜脈血栓的首選方法。

[1]李治安.臨床超聲影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:11.

[2]李志安,勇強(qiáng).血管疾病超聲診斷圖譜[J].2004,5.

[3]唐杰,董寶瑋.腹部及外周血管彩色多譜勒診斷學(xué)[J].1999.