徐雅娟

(蘇州木瀆人民醫(yī)院 江蘇蘇州 215101)

高鈉血癥又稱缺水綜合征是指血清鈉測(cè)定值>145mmol/L的臨床常見電解質(zhì)紊亂狀態(tài)。由于重度顱腦損傷患者病情復(fù)雜,一旦并發(fā)高鈉血癥時(shí)更加兇險(xiǎn)。高鈉血癥多發(fā)生于病后(4.8±1.9)d,持續(xù)(8.7±4.8)d,且高鈉血癥患者血鈉越高,上升速度越快,預(yù)后越差,尤其是GCS評(píng)分≤5分者,預(yù)后極差[1]。當(dāng)出現(xiàn)高鈉血癥時(shí),血漿滲透壓增高,會(huì)引起神經(jīng)細(xì)胞脫水,對(duì)腦細(xì)胞代謝及生理功能產(chǎn)生影響,使原有病情趨向惡化,而為糾正高鈉血癥而補(bǔ)充低滲液體又可能引起腦細(xì)胞水腫而使治療更趨復(fù)雜化,因此越來越受到臨床醫(yī)生及護(hù)理的關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月至2009年12月收入ICU監(jiān)護(hù)的神經(jīng)外科患者219例,其中有45例發(fā)生高鈉血癥。45例患者中年齡40～76歲,男28例,女17例?；疾≡?交通傷31例,高處墜落傷5例,打傷2例,高血壓腦出血7例?；颊呔裰静磺?呈淺-深度昏迷。入院GCS評(píng)分3～5分32例,6～8分13例。行開顱血腫清除術(shù)43例,非手術(shù)治療2例。

1.2 方法

所有患者入院后及手術(shù)后均于24h內(nèi)、第3天、及1周測(cè)電解質(zhì),1d內(nèi)連續(xù)2次血鈉>145mmol/L,診斷為高鈉血癥。

1.3 結(jié)果

24h出現(xiàn)高鈉血癥3例,48h內(nèi)出現(xiàn)8例,72h內(nèi)15例,72h外19例。入院后24h再次GCS評(píng)分≤5分38例。所有患者住院期間均曾使用甘露醇、速尿或白蛋白等脫水治療。12例患者在術(shù)中、術(shù)后曾使用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液治療。

1.4 轉(zhuǎn)歸

219例患者中高鈉血癥45例,發(fā)生率20.5%。死亡5例,自動(dòng)出院101例,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院8例,轉(zhuǎn)普通神經(jīng)外科病房105例。

2 發(fā)病原因

(1)昏迷患者喪失渴感,不能自己飲水,致進(jìn)水不足重度顱腦損傷患者常伴發(fā)發(fā)熱、大汗、嘔吐、過度換氣,使體內(nèi)水分大量丟失,造成機(jī)體水平衡紊亂,導(dǎo)致低血容量高鈉血癥;(2)由于考慮腦水腫加重,輸液量受到人為限制,有效血容量往往相對(duì)不足[2];(3)顱腦損傷急性期顱內(nèi)壓增高,大量使用髓袢利尿劑喝滲透性利尿藥造成高鈉血癥。資料表明,甘露醇每日用量>100g(大劑量)易出現(xiàn)高滲血癥[3];(4)頭部創(chuàng)傷或大量腦出血患者,神經(jīng)外科手術(shù),使下丘腦-神經(jīng)垂體受損,使促腎上腺皮質(zhì)激素/抗利尿激素(ACTH/ADH)分泌失衡,ACTH功能亢進(jìn),致腎臟滯鈉排鉀,導(dǎo)致血鈉升高,其實(shí)質(zhì)是一種神經(jīng)源性高滲透壓癥;(5)各種引流液的丟失,如胃腸減壓、腦室引流、腦脊液漏、痰液等,使血鈉進(jìn)一步升高。

3 治療

(1)經(jīng)發(fā)現(xiàn)高鈉血癥,立即停止含鈉液體輸入。停用滲透性利尿劑和糖皮質(zhì)激素。

(2)計(jì)算補(bǔ)液總量[血清鈉測(cè)定值(mmol/L)-142]×體重(kg)×常數(shù)+150mL(常數(shù)男性為4,女性為3)[4],24h內(nèi)補(bǔ)半量,48h以上補(bǔ)充完畢。

(3)每天液體量可控制在2000～2500mL,予鼻飼白開水或流質(zhì)營養(yǎng)劑,以補(bǔ)充部分液體,減少靜脈液量。

(4)糾正高血鉀、低血鉀、高血糖等合并癥。

(5)一般治療:抗感染、止血、防治上消化道出血、應(yīng)用腦細(xì)胞活性藥物、營養(yǎng)支持治療。

(6)連續(xù)性血液凈化治療法(CBP)給糾正高鈉血癥提供了新的方法。

(7)血鈉高于160mol/L時(shí),給予垂體后葉素6U,皮下注射,每日2次,垂體后葉素系從動(dòng)物垂體后葉提取的水溶性成分,抗利尿激素(ADH)是其主要成分,治療腦出血并發(fā)的高鈉血癥作用確切[5]。

4 護(hù)理

4.1 觀察與記錄

(1)據(jù)臨床表現(xiàn)判斷病情變化,在受傷后3～7d顱腦損傷性腦水腫反應(yīng)達(dá)到高峰,而此時(shí)因甘露醇等脫水藥物的使用,容易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,從而進(jìn)一步加重腦水腫,使患者昏迷加深,四肢肌張力增高,甚至抽搐,臨床癥狀無特異性,極易被原發(fā)癥狀掩蓋或混淆。因此護(hù)理工作中對(duì)電解質(zhì)紊亂的早期判斷與觀察極為重要。①顱腦損傷經(jīng)過手術(shù)、脫水、利尿、營養(yǎng)支持等治療后,意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)后,若意識(shí)狀態(tài)再次加深,或無好轉(zhuǎn)而持續(xù)加重,則應(yīng)考慮水電解質(zhì)紊亂的可能。②持續(xù)2d尿量超過3500mL者。③反復(fù)高熱持續(xù)2d者都應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生查電解質(zhì),并遵醫(yī)囑做出相應(yīng)處理。

(2)在治療過程中嚴(yán)密觀察生命體征變化,及時(shí)調(diào)整特殊用藥的輸注速度;重度顱腦損傷患者除按特級(jí)護(hù)理常規(guī)觀察T、P、R、BP、血氧飽和度外,還需特別注意觀察患者意識(shí)障礙程度以及發(fā)展趨勢(shì);瞳孔及各種反射情況,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,復(fù)查腦CT、血清鈉、血糖、血滲透壓、血?dú)夥治?、尿量、尿比重?/p>

(3)記錄出入液量,入量包括鼻飼流質(zhì)及靜脈輸液的量,出量包括尿液、各種引流液、痰液、各種滲出液、糞便及嘔吐物,被排泄物、滲出物浸濕的敷料應(yīng)認(rèn)真稱重,為治療提供參考依據(jù)。計(jì)算出量時(shí)還應(yīng)考慮不顯性失水,包括皮膚及呼吸道失水(出汗多的患者應(yīng)做特別記錄),護(hù)理人員應(yīng)每8小時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量1次,發(fā)現(xiàn)出入不平衡時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案,以保證出入量平衡。

4.2 補(bǔ)液護(hù)理

(1)補(bǔ)液首選的途徑是胃腸營養(yǎng)管內(nèi)輸入?；杳哉弑M早行鼻飼,每2～3小時(shí)予溫開水或蒸餾水200mL鼻飼。利用腸黏膜在脫水、高滲狀態(tài)下能夠迅速吸收水分的生理調(diào)節(jié)作用,以補(bǔ)充自由水的丟失[6],從而解決了大量輸液加重心臟負(fù)擔(dān)的問題,且能在最短時(shí)間內(nèi)糾正高鈉血癥對(duì)患者造成的損害。為保證患者能有效治療高血鈉又不致發(fā)生鼻飼返流與誤吸,應(yīng)注意:①鼻飼時(shí)將患者床頭抬高30～45°呈半臥位,可減少胃內(nèi)容物返流。②每次鼻飼前先檢查胃管的位置及胃潴留情況,如胃潴留超過150mL時(shí)停止鼻飼;或?qū)罅舻奈竷?nèi)容物抽凈后重新注入溫開水或蒸餾水。③鼻飼后30min避免吸痰,避免搬動(dòng)。④鼻飼液體溫度開始可在35～40℃之間,以后逐步過度到室溫狀態(tài),若發(fā)熱患者則直接用室溫下的涼開水。⑤注意觀察腸鳴音,鼻飼溫水對(duì)腸道功能的要求不高,在腸鳴音極弱的情況下仍可使用,如腸鳴音消失,可暫停鼻飼。⑥對(duì)明顯顱內(nèi)高壓患者,在鼻飼以后注意觀察患者有無躁動(dòng)不安、嘔吐、抽搐等癥狀,如出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,并給與相應(yīng)的處理。⑦長期留置胃管者,每7天更換至另一側(cè)鼻孔留置,以減少鼻竇炎的發(fā)生。⑧對(duì)煩躁的患者應(yīng)特別注意胃管的固定和保護(hù),注意約束帶的使用,防止意外拔管和墜床的發(fā)生。

(2)其次是靜脈輸液,液體以保持出入量的平衡為準(zhǔn)則。給予限鈉補(bǔ)液治療,以促進(jìn)鈉的排出。根據(jù)患者高鈉血癥的原因區(qū)別對(duì)待。在糾正高滲狀態(tài)時(shí)不宜過快,否則輸入過多低滲鹽水或不含電解質(zhì)溶液后可引起痙攣現(xiàn)象,故一般主張?jiān)?8h內(nèi)糾正高滲狀態(tài)較為安全。

4.3 準(zhǔn)確采集標(biāo)本,嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生化指標(biāo)變化,及時(shí)調(diào)整藥物劑量

保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。高血鈉患者需要每4小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血漿膠體滲透壓、及血?dú)夥治?。抽血?yīng)在未輸液前或輸液肢體對(duì)側(cè)抽血,不能在靜脈留置針、深靜脈置管處采血,避免因采血不當(dāng)而造成誤差。測(cè)定24h尿鈉應(yīng)收集清晨7:00至次日清晨7:00的尿量,收集的容器應(yīng)清潔干燥,收集標(biāo)本前先在容器內(nèi)加1%甲醛防腐劑(5～10mL),每次收集尿液后容器上應(yīng)及時(shí)加蓋并放于陰涼平穩(wěn)處。尿液與血液一起送檢,以利于結(jié)果的對(duì)照。

4.4 動(dòng)態(tài)尿量監(jiān)測(cè)

動(dòng)態(tài)尿量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量變化,監(jiān)測(cè)尿滲透壓、尿比重、尿色。嚴(yán)密觀察患者有無皮膚彈性下降、干燥,出汗減少,吞咽困難,聲音嘶啞,心率加快等脫水表現(xiàn)。

4.5 基礎(chǔ)護(hù)理

(1)床單位保持整潔干燥,堅(jiān)持每2～4小時(shí)翻身1次,防止褥瘡發(fā)生。加強(qiáng)皮膚護(hù)理,每天溫水擦浴2次。

(2)做好口腔護(hù)理,觀察患者口腔黏膜的變化選擇合適的口腔護(hù)理液,防止口腔潰瘍。

(3)高熱者及早予以降溫,我們用冰毯冰帽既可達(dá)到有效的降溫作用和保護(hù)腦細(xì)胞的作用又能減少水分丟失。

(4)做好泌尿系統(tǒng)護(hù)理,保持尿液引流通暢,消毒尿道口,會(huì)陰護(hù)理每日2次,定時(shí)夾閉和開放導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱功能鍛煉,嚴(yán)格無菌操作,防止泌尿系統(tǒng)感染。

(5)預(yù)防消化道出血,重度顱腦損傷患者并發(fā)急性上消化道出血發(fā)病率較高,因此及早足量給予抑酸劑治療,同時(shí)行胃腸減壓,觀察胃管內(nèi)引流液的顏色和量,及時(shí)判斷胃出血情況,必要時(shí)停止鼻飼,使用止血藥物。

(6)嚴(yán)格環(huán)境消毒,加強(qiáng)病房管理。及時(shí)、妥善處理醫(yī)用廢物,預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。

5 結(jié)語

重度顱腦損傷的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),高鈉血癥是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥。而通過臨床醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)措施,預(yù)防和減輕高鈉血癥的發(fā)生,對(duì)重度顱腦損傷的預(yù)后,減少患者的死亡有重要意義。

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[6]鄭誠東,王圣祥,蔣建章.鼻飼溫開水搶救腦梗死合并高滲綜合癥26例[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2003,3(5):377.