王 君 曾忠友 (浙江桐鄉(xiāng)市中醫(yī)院 34500; 浙江武警總隊(duì)醫(yī)院)

傳統(tǒng)的短節(jié)段固定方法是經(jīng)傷椎鄰近的上下位椎弓根植入螺釘進(jìn)行復(fù)位固定，有較高的失敗率[1]。我院自1999年1月至2009年1月經(jīng)傷椎椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折52例，術(shù)后復(fù)位及后凸畸形矯正效果良好，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例中男42例，女10例；年齡22～75歲，平均46歲；受傷至手術(shù)時(shí)間10h至9d，平均5d；按AO骨折分型均為爆裂性骨折；術(shù)前椎體前緣高度平均為正常的31.0%，后凸角平均26°，椎管面積平均為正常的43.1%。致傷原因：高空墜落傷26例(50.0%)，交通事故傷11例(21.2%)，重物砸傷13例(25.0%)，其他2例(3.8%)。骨折部位：T113例(5.8%)，T1216例(30.8%)，L118例(34.6%)，L210例(19.2%)，L35例(9.6%)。神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級(jí)：A級(jí)4例(7.7%)，B級(jí)20例(38.5%)，C級(jí)10例(19.2%)，D級(jí)7例(13.5%)，E級(jí)11例(21.2%))。所有患者手術(shù)前后均行X線檢查，部分行CT檢查，以觀察骨折復(fù)位情況。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行，均采用俯臥位，胸前置“U”形墊，腹部懸空。術(shù)中均采用以傷椎為中心的后正中入路，顯露傷椎及上下鄰椎的雙側(cè)關(guān)節(jié)突。C形臂X線機(jī)透視定位后常規(guī)術(shù)中以“人字嵴”頂點(diǎn)作為腰椎椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，胸椎采用Roy-Camille法進(jìn)釘。術(shù)時(shí)頭側(cè)正常椎的椎弓根入點(diǎn)稍偏向頭側(cè)，使螺釘置入椎體上1/3部并平行于上終板。傷椎一般選擇萬(wàn)向釘，方便于放置連桿，入釘點(diǎn)稍偏向尾側(cè)，螺釘盡可能靠近下終板。根據(jù)傷椎殘留正常骨質(zhì)的多少選擇螺釘?shù)拈L(zhǎng)短，注意不要使其通過(guò)骨折線，以免影響整體復(fù)位效果和骨折愈合。所有螺釘植入后，撐開(kāi)上下椎弓根，按固定區(qū)的正常矢狀面將棒預(yù)彎，旋轉(zhuǎn)預(yù)彎棒，利用中間螺釘作為支點(diǎn)，將傷椎向前推頂，糾正傷椎后凸畸形及水平移位，椎管減壓后行后側(cè)植骨。術(shù)中采用傷椎及相鄰椎體在內(nèi)的6枚螺釘固定43例(82.7%)，傷椎1枚螺釘固定9例(17.3%)。取自體髂骨加切除的椎板植骨，行3個(gè)椎體橫突加小關(guān)節(jié)間植骨融合13例(25.0%)，傷椎與上位椎體間單節(jié)段行后外側(cè)植骨融合39例(75.0%)。

2 結(jié)果

術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)至正常的95.6%，后凸角矯正至平均4°。術(shù)后椎管面積增加至正常的92.5%，椎管面積最大改善68.1%。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)分級(jí)：A級(jí)2例(3.8%)，B級(jí)7例(13.5%)，C級(jí)9例(17.3%)，D級(jí)13例(25.0%)，E級(jí)21例(40.4%)。所有患者均獲隨訪16～48個(gè)月，平均32個(gè)月，未見(jiàn)椎體高度及后凸矯正角度的喪失，無(wú)術(shù)后脊髓神經(jīng)功能障礙加重。

3 討論

3.1 傷椎椎弓根螺釘固定的可行性 由于短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定是螺釘借助完整的椎弓根來(lái)完成椎體的間接復(fù)位固定，因此椎弓根的完整性是實(shí)施該術(shù)的前提。故有學(xué)者[2]認(rèn)為，經(jīng)傷椎椎弓根固定是沒(méi)有依據(jù)且危險(xiǎn)的。而我們?cè)谂R床中卻發(fā)現(xiàn)大部分胸腰椎爆裂性骨折傷椎的前中柱呈爆裂性，而后柱往往是完整的，且傷椎的椎弓根大部分也較完整，較少出現(xiàn)雙側(cè)的椎弓根骨折，傷椎椎弓根與椎體后緣的結(jié)合部骨折相對(duì)多見(jiàn)。這與脊柱損傷機(jī)制、關(guān)節(jié)突和應(yīng)力集中點(diǎn)有關(guān)。椎體上方及椎弓根與椎體后緣結(jié)合部為高應(yīng)力集中區(qū)域，易發(fā)生骨折。椎弓根中段為皮質(zhì)骨，能承擔(dān)較多應(yīng)力，應(yīng)力通過(guò)椎弓根向后傳導(dǎo)導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折；通過(guò)椎弓根向前傳遞導(dǎo)致椎弓根與傷椎體后緣結(jié)合部骨折；當(dāng)脊柱發(fā)生暴力旋轉(zhuǎn)時(shí)易產(chǎn)生胸腰椎椎弓根中段骨折。這些結(jié)論與相關(guān)文獻(xiàn)的生物力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果一致[3]。

3.2 傷椎椎弓根螺釘置入的操作注意事項(xiàng) 應(yīng)用單節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，傷椎椎弓根螺釘要盡量?jī)A斜進(jìn)入正常骨質(zhì)[4]。一般情況下椎弓根內(nèi)釘?shù)辣诖植诟休^強(qiáng)，觸及釘?shù)狼岸藭r(shí)有骨感，擰釘時(shí)均勻阻力感覺(jué)明顯，但在傷椎進(jìn)釘時(shí)由于椎體骨折，釘?shù)狼岸擞袝r(shí)無(wú)明顯骨感，甚至有突破感，進(jìn)釘時(shí)均勻阻力感也不明顯，故傷椎椎弓根螺釘?shù)闹萌腠毿⌒?，進(jìn)釘不宜過(guò)深，可在C形臂X線機(jī)透視下調(diào)整進(jìn)釘深度，以僅固定椎弓根全長(zhǎng)或稍深入椎體后緣為度。

3.3 傷椎椎弓根置釘固定的有效性 短節(jié)段椎弓根螺釘固定法是近年脊柱外科發(fā)展較快的一種技術(shù)，隨著技術(shù)的普及，手術(shù)數(shù)量增加，因內(nèi)固定失敗而致術(shù)后復(fù)位丟失、遲發(fā)性后凸畸形及神經(jīng)損害的病例也逐漸增加[5]。傳統(tǒng)方法是通過(guò)縱向撐開(kāi)，并利用前后縱韌帶的夾板作用，使壓縮的椎體恢復(fù)高度和外形。若是前后縱韌帶斷裂，縱向撐開(kāi)則不能有效傳導(dǎo)至傷椎體，甚至可能會(huì)引起過(guò)度撐開(kāi)或傷椎后凸畸形加重，進(jìn)一步加重脊髓神經(jīng)的損傷。而在傷椎置入螺釘，可顯著改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布，減少螺釘負(fù)荷，并可為復(fù)位提供一個(gè)支點(diǎn)，使復(fù)位更加符合力學(xué)機(jī)制，從而顯著提高其抗應(yīng)力的能力，使固定的穩(wěn)定性顯著增強(qiáng)[6]。此外，由于不增加脊柱固定長(zhǎng)度，下腰椎骨折患者可嘗試經(jīng)傷椎置釘，這樣可減少固定融合節(jié)段，保留更多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，以降低腰椎退變的提前發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。本組病例均經(jīng)傷椎椎弓根植入螺釘，不僅糾正了椎體后凸畸形，還獲得較滿意的后外側(cè)植骨融合，恢復(fù)脊柱生理彎曲及傷椎前緣高度，使骨折塊復(fù)位，改善固定強(qiáng)度及應(yīng)力分布，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。多數(shù)病例能在術(shù)后早期下床活動(dòng)。本組病例均獲隨訪，未見(jiàn)椎體高度及后凸矯正角度的喪失，無(wú)術(shù)后脊髓神經(jīng)功能障礙加重。筆者認(rèn)為，經(jīng)傷椎椎弓根植入螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折，安全有效。

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