范 毅，安 震(天津市公安局安康醫(yī)院，天津 300240)

強迫癥是一種精神科常見的神經癥，發(fā)病機制至今不太清楚。氯丙咪嗪傳統(tǒng)上常被作為治療強迫癥的首選藥物，但往往因其不良反應大而降低了患者對治療的依從性。近年來隨著新型選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)在臨床應用的日益廣泛，不僅改善了強迫癥的治療情況，也為其發(fā)病機制的研究提供了重要依據。帕羅西汀是強力、高效的SSRIs，對強迫性神經癥有良好的療效［1］，本文采用帕羅西汀與氯丙咪嗪對照治療強迫癥，以觀察其療效及不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月—2009年6月在天津市公安局安康醫(yī)院醫(yī)院住院及門診的強迫癥患者為觀察對象。入組標準:(1)符合CCMD-3強迫癥的診斷標準。(2)Yale-Brown強迫量表評定分數＞16分。排除標準:(1)同時伴有較嚴重的軀體疾病，如癌癥、肺水腫、心臟病、尿毒癥等。(2)嚴重的情感性精神障礙和精神分裂癥伴隨的強迫癥狀，嚴重自殺傾向，有物質依賴和酒依賴。(3)妊娠期、哺乳期婦女。共收集強迫癥患者100例，隨機分為2組，其中帕羅西汀組 50例，男性22例，女性28例;平均年齡(30.34±9.46)歲;本次平均病程 (8.15±10.32)個月。氯丙咪嗪組50例，男性24例，女性26例;平均年齡(30.15±9.86)歲;本次平均病程 (9.12±10.85)個月。2組上述各項資料，經統(tǒng)計學處理后顯示無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

全部病例經1周清洗后納入試驗。帕羅西汀組:劑量從20 mg·d-1開始，10 d內增至 40～60 mg·d-1，平均(46±12.2)mg·d-1。氯丙咪嗪組劑量從50 mg·d-1開始，10 d內增至150 ～250 mg·d-1，平均(190 ±22.35)mg·d-1。在觀察期內不合用其他精神藥物。在8周治療期內，對失眠者可酌情給予小劑量苯二氮?類藥物。

1.3 評定工具及方法

采用Yale-Brown強迫量表(Y-BOCS)，漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)表于治療前及治療后4周末、8周末各評定1次，各量表由2名經過訓練的精神科主治醫(yī)師評定，一致性測定Kappa值＞0.86。按Yale-Brown強迫量表8周末減分率評定臨床療效，≥75%為臨床痊愈，≥50%為顯著好轉，≥25%為好轉，＜25%為無效。不良反應評定采用不良反應量表(TESS)于治療后4周、8周末各測查1次。在治療前、4周末 、8周末檢查血尿常規(guī)、肝功能、心電圖各1次。

2 結果

帕羅西汀組:痊愈10例，顯著好轉15例，好轉13例，無效12例，有效率為76.7%;氯丙咪嗪組:痊愈6例，顯著好轉14例，好轉15例，無效15例，有效率70.0%;2組有效率比較差異無顯著性(P＞0.05)。

2.1 Y-BOCS量表評定

2組在治療前及治療后4周末、8周末Y-BOCS評分比較，差異無顯著性 (P＞0.05)，但治療前后自身比較，差異有顯著(P ＜0.01)，見表1。

表1 2組患者Y-BOCS治療前后評分比較(±s)Tab 1 Y-BOCS scores in two groups between before and after treatment(±s)

表1 2組患者Y-BOCS治療前后評分比較(±s)Tab 1 Y-BOCS scores in two groups between before and after treatment(±s)

組別 n 治療前 治療后第4周末 治療后第8周末帕羅西汀組50 22.15±6.04 17.37±4.85 10.32±2.01 50 21.56±5.52 17.25±4.52 11.24±1.16氯丙咪嗪組

2.2 HAMD量表評定

2組在治療前及治療后4周末、8周末HAMD評分比較，差異無顯著性 (P＞0.05)，但治療前后自身比較，差異有顯著(P ＜0.01)，見表2。

表2 2組患者HAMD治療前后評分比較(±s)Tab 2 HAMD scores in two groups between before and after treatment(±s)

表2 2組患者HAMD治療前后評分比較(±s)Tab 2 HAMD scores in two groups between before and after treatment(±s)

組別 n 治療前 治療后第4周末 治療后第8周末帕羅西汀組50 21.95±5.44 13.58±5.85 8.32±5.61 50 20.96±5.11 14.05±4.82 8.24±6.16氯丙咪嗪組

2.3 HAMA量表評定

2組在治療前及治療后4周末、8周末HAMA評分比較，差異無顯著性(P＞0.05)，但治療前后自身比較差異有顯著(P ＜0.01)，見表3。

表3 2組患者HAMA治療前后評分比較(±s)Tab 3 HAMA scores in two groups between before and after treatment(s)

表3 2組患者HAMA治療前后評分比較(±s)Tab 3 HAMA scores in two groups between before and after treatment(s)

組別 n 治療前 治療后第4周末 治療后第8周末帕羅西汀組50 17.41±4.24 7.96±2.45 5.34±2.75 50 16.50±4.18 8.05±2.04 4.24±1.81氯丙咪嗪組

2.4 不良反應

治療4周帕羅西汀組TESS評分為(7.59±1.12)分，氯丙咪嗪組TESS評分為(9.82±2.05)分，t=3.49，P＜0.01;治療8周帕羅西汀組TESS評分為(3.64±1.06)分，氯丙咪嗪組TESS評分為(5.82±1.89)分，t=5.4，P ＜0.01，見表4。帕羅西汀組主要不良反應體現在以下方面:口干、惡心、頭暈、乏力，一般癥狀較輕微，隨著治療時間的延長可逐漸消除，無需特殊處理。而氯丙咪嗪組主要的不良反應依次為:口干、乏力、出汗、便秘、嗜睡、視物模糊等，患者常不能耐受，大多需要減藥或者對癥處理。在治療末，實驗室檢查及心電圖檢查顯示，帕羅西汀組均無明顯異常，而氯丙咪嗪組有4例出現心電圖異常。

3 討論

強迫癥是以反復出現強迫觀念和強迫動作為基本特征的一類神經癥性障礙。近年來神經生化方面研究提示，強迫癥的發(fā)生機理可能與腦內5-羥色胺功能低下有關，而帕羅西汀選擇性地抑制突觸間隙5-HT的再攝取，且較同類SSRIs更強，能有效抑制神經元攝取5-HT從而使5-HT在突觸間隙處的濃度增加，可以提高腦內5-HT的功能，進而使中腦縫基底節(jié)通路脫抑制，從而達到治療強迫癥的作用。有文章指出［2］，帕羅西汀是治療譜最廣、效果最明顯的抗強迫癥藥，而在此之前，氯丙咪嗪一直作為治療強迫癥的首選藥物。

表4 2組患者TESS評分比較(±s)Tab 4 TESS scores in two groups between before and after treatment(±s)

表4 2組患者TESS評分比較(±s)Tab 4 TESS scores in two groups between before and after treatment(±s)

組別 n 治療后第4周末 治療后第8周末帕羅西汀組50 7.59±1.12 3.64±1.06氯丙咪嗪組 50 9.82±2.05 5.82±1.89 t 3.49 5.4 P ＜0.01 ＜0.01

據此，我們應用選擇性5-羥色胺攝取抑制劑帕羅西汀和氯丙咪嗪進行了8周臨床對照研究。從本文結果看，帕羅西汀與氯丙咪嗪療效相當分別為76.7%、70%，在統(tǒng)計學上不存在顯著差異，與王雪艷等［3］、陳莉等［4］報道一致。Yale-Brown強迫量表(Y-BOCS)的評分結果顯示，帕羅西汀組與氯丙米嗪組治療前、后的差異類似，對強迫癥的治療效果均有非常顯著性(P＜0.01)。帕羅西汀組、氯丙咪嗪組治療前后漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)評分明顯下降(P＜0.01)，這說明隨著強迫癥狀的好轉，抑郁、焦慮情緒同時改善，帕羅西汀和氯丙咪嗪不僅對強迫癥有效，而且對焦慮和抑郁有明顯的效果，這與兩藥的抗抑郁作用有關。

強迫癥開始癥狀常以強迫性思維和焦慮為主，而強迫動作往往是繼發(fā)癥狀。氯丙咪嗪有較強的抗膽堿能及心血管副作用，常見有口干、乏力、出汗、便秘、嗜睡、視物模糊，而帕羅西?。?］由于對5-羥色胺受體具有較高的選擇性，故對強迫原始癥狀有更好的療效，并避免了氯丙咪嗪常見的抗膽堿能副作用，因而不會出現嚴重的口干、便秘、尿潴留等不良反應，加之服藥次數少，服用方便，可以提高患者服藥的依從性。因此，帕羅西汀與氯丙咪嗪比較其療效相當，但由于其不良反應較少，有更好的依從性，適合于強迫癥患者，值得推廣。

［1］ 劉 文，李煥德.新型抗抑郁藥物的臨床應用及其作用機制研究進展［J］.中國藥房，2007，18(1):66.

［2］ Kamijima K，Aoki M.Effectiveness of paroxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorders［J］.Expert Rev Neurother，2006，6(7):945.

［3］ 王雪艷，王立鋼，劉瑞華，等.帕羅西汀與氯米帕明治療強迫癥對照觀察［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2007，17(4):258.

［4］ 陳 莉，石永存.帕羅西汀與氯米帕明治療強迫癥對照研究［J］.山東精神醫(yī)學雜志，2006，19(1):53.

［5］ 李 文.帕羅西汀治療焦慮抑郁障礙的療效和安全性臨床觀察［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(8):617.