姚 藍，張蓉蓉，毛士龍，胡寧琰(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院藥械科，上海 200031)

由病原菌引起的感染性疾病是常見病、多發(fā)病，用于治療和預防感染性疾病的抗菌藥物在臨床使用中也一直處于主導地位。近年來，隨著抗菌藥物新品種的不斷出現(xiàn)，在為臨床應用提供了更多選擇的同時，抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象也日益加劇，導致不良反應增多、病原菌耐藥性不斷增強、醫(yī)院感染發(fā)生率增加等嚴重問題［1］。隨著醫(yī)改的日趨推行和基本藥物制度的不斷推進，了解和比較不同等級醫(yī)院間用藥差異和變化趨勢，也已成為藥品生產(chǎn)、流通、使用領域及相關管理、決策部門共同關心的問題。為此，本文對上海地區(qū)二、三級醫(yī)院2007—2008年抗菌藥物應用情況進行比較分析，以期提供有價值的參考信息。

1 資料與方法

1.1 資料

2007年起，參加上海市醫(yī)藥工業(yè)研究院醫(yī)院處方分析系統(tǒng)的醫(yī)院共26家，其中二級醫(yī)院12家，三級醫(yī)院14家。本文全部資料來源于上海市醫(yī)藥工業(yè)研究院信息中心提供的上述醫(yī)院2007—2008年抗菌藥物處方用藥數(shù)據(jù)。

1.2 方法

每月采集連續(xù)1周(周一至周日，7 d)的醫(yī)院門急診及住院病房原始電子處方數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、數(shù)量、處方張數(shù)(同一個患者在同一天、同一個科室的處方記錄為1張門急診處方，同一個患者在同一天、同一個科室的所有用藥記錄為1張住院處方)、用藥金額等。采用金額排序法和DDDs排序法，對抗菌藥物使用情況進行分析。用藥頻度(DDDs)分析采用限定日劑量(defined daily dose，DDD)法，DDD是指為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，本文以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)及《新編藥物學》(第16版)為基礎，結合藥品說明書確定DDD值［2］。DDDs=某藥品年消耗量/該藥的DDD值。DDDs越大，說明該藥的使用頻度越高，臨床對該藥的選擇傾向性越大。

2 結果與分析

2.1 抗菌藥物總體使用情況

2007—2008年，二級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額占總用藥金額比例為22.12%，三級醫(yī)院為14.98%，二級醫(yī)院明顯高于三級醫(yī)院，與以往統(tǒng)計相比無太大變化［3］。統(tǒng)計抗菌藥物用藥金額、處方張數(shù)、均次費用(用藥金額/處方張數(shù))年增長率，并根據(jù)《上海市＜抗菌藥物臨床應用指導原則＞實施細則(試行)》進行管理類別分類，計算各管理類別用藥金額所占比例，結果見表1、表2。2年間二、三級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額、處方張數(shù)、均次費用均有不同程度的增長。三級醫(yī)院用藥金額、處方張數(shù)年增長率均超過二級醫(yī)院3個百分點，提示其診療量的增加較為明顯;而二級醫(yī)院均次費用年增長率略高于三級醫(yī)院，可能與其用藥品種的變化有關。從抗菌藥物各管理類別用藥金額占比來看，二級醫(yī)院非特殊使用類明顯高于三級醫(yī)院，而限制使用類和特殊使用類較三級醫(yī)院低，可能與各等級醫(yī)院感染疾病譜的差別有關。

表1 二、三級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額、處方張數(shù)及均次費用年增長率Tab 1 Consumption sum，number of prescriptions，average costs and annual growth rates in second and third level hospitals

表2 二、三級醫(yī)院各管理類別抗菌藥物用藥金額所占比例Tab 2 Proportion of consumption sum of each category of antibiotics in second and third level hospitals

2.2 抗菌藥物用藥金額排序前10位藥品類別變化

統(tǒng)計上海地區(qū)二、三級醫(yī)院2007—2008年抗菌藥物用藥金額，將其按醫(yī)院等級分為2組，并依據(jù)醫(yī)院用藥分析系統(tǒng)進行分類，計算用藥金額年增長率，并按用藥金額進行排序，見表3、表4。2年來第2代頭孢菌素、氟喹諾酮類、第3代頭孢菌素均居二、三級醫(yī)院用藥金額排序前3位，頭孢菌素類和氟喹諾酮類的大量應用值得關注。三級醫(yī)院抗真菌藥、碳青霉烯類和糖肽類用藥金額排序較二級醫(yī)院靠前，可能與其廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及放、化療藥等應用較多，使得難治性感染、真菌感染等發(fā)病率上升有關［4］。二、三級醫(yī)院頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑2008年均退出二、三級醫(yī)院前10位之列，用藥金額呈現(xiàn)下滑趨勢。頭霉素類以其對厭氧菌的良好活性以及對β-內(nèi)酰胺酶的高度穩(wěn)定性［5］，位居二、三級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額年增幅首位，三級醫(yī)院更高達198%，但規(guī)范性使用問題也不容忽視。

2.3 抗菌藥物用藥金額排序前10位品種變化

二、三級醫(yī)院用藥金額排序前10位的品種大多為頭孢菌素類，三級醫(yī)院還有碳青霉烯類品種。2年來進入二、三級醫(yī)院用藥金額排序前10位的抗菌藥物品種80%維持不變，但頭孢西丁均在2008年進入二、三級醫(yī)院前10位之列，三級醫(yī)院該品種更以282.35%位居用藥金額年增長率榜首，且2年來用藥金額排序由第31位迅速上升到第10位，二級醫(yī)院該品種用藥金額也有超過100%的年增長率。頭孢替安用藥金額也呈現(xiàn)明顯的增長趨勢，二級醫(yī)院該品種用藥金額年增幅最大，三級醫(yī)院該品種用藥金額年增幅僅次于頭孢西丁，排序亦由13位上升至第4位。頭孢菌素作為發(fā)展最快的抗菌藥物，品種替代趨勢日益凸顯。二、三級醫(yī)院有個別品種的銷售金額呈負增長，可能與臨床療效、不良反應和相關政策干預等有關，見表5、表6。

表3 二級醫(yī)院用藥金額排序前10位抗菌藥物類別Tab 3 Top 10 categories of antibiotics in respect of consumption sum in second level hospitals

表4 三級醫(yī)院用藥金額前10位抗菌藥物類別及年增長率Tab 4 Top 10 categories of antibiotics in respect of consumption sum in third level hospitals and their annual growth rates

2.4 抗菌藥物用藥頻度排序前10位品種變化

二、三級醫(yī)院抗菌藥物DDDs排序前10位品種多數(shù)相同，且DDDs排序多數(shù)與銷售金額排序不一致。2年間DDDs排序前10位品種變化不大，但各品種年增長率有所差異。DDDs年增長率二級醫(yī)院異煙肼最高，提示結核病?？扑幬锏氖褂贸尸F(xiàn)上升趨勢;三級醫(yī)院甲硝唑最高，說明其仍然是臨床最常用的抗厭氧菌藥。二、三級醫(yī)院DDDs年降幅最大的品種均為阿莫西林，可能與耐藥率的上升導致臨床療效下降有關，見表7、表8。

表5 二級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額排序前10位藥品Tab 5 Top 10 antibiotics in respect of consumption sum in second level hospital

表6 三級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額排序前10位藥品Tab 6 Top 10 antibiotics in respect of consumption sum in third level hospitals

表7 二級醫(yī)院抗菌藥物用藥頻度排序前10位藥品Tab 7 Top 10 antibiotics in respect of DDDs in second level hospitals

3 討論

抗菌藥物是治療各種病原微生物所致感染性疾病的最主要藥物，作為醫(yī)院應用最廣泛的藥物之一，其應用的合理性與患者的康復及醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量密切相關。由以上分析可見，2008年上海市二、三級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額、處方張數(shù)、均次費用均較2007年有不同幅度的增長，說明抗菌藥物仍占據(jù)醫(yī)院用藥主導地位。二級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額占總用藥金額比明顯高于三級醫(yī)院，而限制使用類和特殊使用類用藥金額占比低于三級醫(yī)院，在具體用藥類別和品種上也有所體現(xiàn)。說明由于三級醫(yī)院依靠自身技術優(yōu)勢主攻疑難雜癥和重癥，而二級醫(yī)院主要診療方向為常見病，在抗菌藥物使用上存在一定的差異，但同時也提示二、三級醫(yī)院在規(guī)范抗菌藥物應用管理上應各有側重。頭孢菌素類品種繁多，具有抗菌譜廣、抗菌活性強、過敏反應較青霉素少等優(yōu)點，臨床多用于治療呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹腔、皮膚和軟組織感染及菌血癥等感染性疾病［6］。以頭孢替安為代表的第2代頭孢菌素類2年來均居二、三級醫(yī)院用藥金額首位，頭孢西丁用藥金額的迅速增長，也使得頭霉素類用藥金額呈現(xiàn)高增長趨勢。DDDs排序大多與銷售金額排序不一致，一些臨床上應用較多的品種銷售金額卻相對較低，而另一些藥物由于價格偏高限制了其臨床廣泛應用，值得各家醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門關注。

表8 三級醫(yī)院抗菌藥物用藥頻度排序前10位藥品Tab 8 Top 10 antibiotics in respect of DDDs in third level hospitals

近年來，隨著抗菌藥物的大量應用，其不合理使用問題引起普遍關注。為此，衛(wèi)生部于2004年頒發(fā)《抗菌藥物臨床應用指導原則》后，又相繼出臺了《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2008］48號)、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)等一系列文件，力求規(guī)范抗菌藥物的使用。處方是將藥品直接交予患者應用的終端環(huán)節(jié)，是體現(xiàn)藥品使用的最終信息載體。通過處方用藥數(shù)據(jù)分析，探討不同等級醫(yī)院抗菌藥物應用特點，有助于健全和完善抗菌藥物的合理使用規(guī)范。只有充分發(fā)揮管理者、醫(yī)生、藥師及社會各方面的力量，才能使抗菌藥物的使用更加合理，使臨床用藥更加安全、有效、經(jīng)濟。

［1］ 劉 鷹，仲 華，王風林，等.住院患者抗菌藥物應用調(diào)查及分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18(9):1310.

［2］ 李春媛.2004—2006年我院抗感染藥物應用分析［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2007，27(11):1615.

［3］ 蔡衛(wèi)民，呂遷洲，張建中，等.上海地區(qū)二、三級醫(yī)院2006年抗菌藥物應用監(jiān)測分析［J］.中國藥房，2008，19(11):28.

［4］ 張 蕊，徐 珽，賈 萍，等.成都地區(qū)17家醫(yī)院2007年抗感染藥利用分析［J］.中國藥房，2009，20(35):2726.

［5］ 張永信.頭霉素、氧頭孢烯類抗生素的臨床應用［J］.上海醫(yī)藥，2004，25(1):19.

［6］ 王若倫，梁淑貞.2001—2004年廣州市35家醫(yī)院頭孢菌素類抗生素利用分析［J］.中國藥房，2006，17(1):36.