[摘 要] 在全面建設(shè)小康社會進(jìn)程中,農(nóng)村衛(wèi)生公平問題的政策選擇不僅對在有限資源條件下最大程度地發(fā)揮投資效率具有重要意義,而且本身也是全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)之一。本文試圖運(yùn)用曼斯菲爾德的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論,通過對我國農(nóng)村衛(wèi)生公平性現(xiàn)狀的分析,找出影響農(nóng)村衛(wèi)生公平的制度因素,進(jìn)而提出以農(nóng)村實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平為目標(biāo)的政策制度設(shè)計。
[關(guān)鍵詞] 衛(wèi)生公平 小康社會 制度因素
新的“人類發(fā)展觀”要求我們重新審視增長質(zhì)量,關(guān)注人力資本和環(huán)境資本,二者不僅成為可持續(xù)增長的重要因素,而且其本身直接構(gòu)成了人類福利。健康是構(gòu)成人力資本的重要組成部分,投資于基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生是政府的基本職能,而研究表明,公共支出數(shù)量與其成果之間僅有微弱聯(lián)系,關(guān)聯(lián)度更高的則是公共資源投入的質(zhì)量和分布。根據(jù)曼斯菲爾德經(jīng)濟(jì)學(xué)中邊際效用遞減理論,可知:面向農(nóng)村低收入人群的公共衛(wèi)生投資可以更多地提高整體績效,增加人類福利。不僅如此,誠如1998年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者阿馬蒂亞.森所言,每個公民獲得健康的機(jī)會應(yīng)被視為基本可行能力,不該被剝奪,這種基本可行能力對于低收入人群擺脫貧困是至關(guān)重要的。在此,我們引入“衛(wèi)生公平”概念,對我國農(nóng)村衛(wèi)生公平的現(xiàn)狀進(jìn)行深入剖析,并提出全面建設(shè)小康社會實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平的政策設(shè)計。
一、衛(wèi)生公平性的現(xiàn)狀分析
改革開放之后,經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌,傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度由于無法適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)要求而壽終正寢,新的醫(yī)療保障制度則越來越遠(yuǎn)地駛離衛(wèi)生公平軌道。2000年世界衛(wèi)生組織第53屆大會在《2000年世界衛(wèi)生報告——衛(wèi)生系統(tǒng):改善績效》報告中,對全球191個成員國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績做出量化評估,進(jìn)行排名。結(jié)論是:中國在“財務(wù)負(fù)擔(dān)公平性”方面,位居尼泊爾、越南之后,排名188位,倒數(shù)第四,與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后,被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國家之一??偟目磥恚覈l(wèi)生不公平主要反映在以下兩個方面:
1.城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間分配失衡
第五次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國城鄉(xiāng)人口比例大約為36%和64%,但城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源占有比例剛好顛倒過來,城市占了60%以上,而農(nóng)村占了不到40%。根據(jù)全國衛(wèi)生總費(fèi)用測算結(jié)果,1993年農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占全國衛(wèi)生總費(fèi)用34.9%,1998年為24.9%,5年下降了10個百分點(diǎn),平均每年以2個百分點(diǎn)的速度遞減。1998年全國衛(wèi)生總費(fèi)用為3776億元,其中政府投入為587.2億元,用于農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%。1998年全國城市每千人口床位數(shù)為3.52張,而每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生院床位數(shù)只有0.81張。公共衛(wèi)生資源分配和服務(wù)水平的地區(qū)差距也十分明顯, 2002年我國千人口醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)、千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、千人口注冊護(hù)士數(shù)北京最多,分別為6.31張、4.13人、3.40人;而相應(yīng)指標(biāo)最少的分別為貴州1.50張,安徽0.97人,貴州0.56人。
2.政府衛(wèi)生支出比例逐步下降
注:①衛(wèi)生總費(fèi)用為測算數(shù);②本表按當(dāng)年價格算
從上表可以看出,我國衛(wèi)生總費(fèi)用從1980年的132.0億元飆升到2003年的5150.3億元,上漲了39倍。同期,人均衛(wèi)生費(fèi)用也從13.4元上升至403.6元。從衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重來看,已超過了世界衛(wèi)生組織規(guī)定的5%的最低標(biāo)準(zhǔn)和5.3%的世界平均水平,2003年達(dá)到了5.37%。與此形成鮮明對比的是,政府衛(wèi)生支出的絕對值雖有增長,但無論是在財政支出中的比例還是在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例都呈不斷下降趨勢。同時,三大項衛(wèi)生費(fèi)用(政府、社會、個人)在衛(wèi)生總費(fèi)用中的構(gòu)成比卻發(fā)生了嚴(yán)峻的變化,在20年時間里,政府衛(wèi)生支出比例平均以每年1個百分點(diǎn)的速度下降,而居民衛(wèi)生支出比例實(shí)際上是以平均每年接近2個百分點(diǎn)的速度在快速上升。政府在本應(yīng)承擔(dān)更多衛(wèi)生費(fèi)用中的缺位,使得對健康等人力資源嚴(yán)重依賴的貧困者極不公平。衛(wèi)生領(lǐng)域存在著極度不公平的事實(shí),迫使我們對我國的衛(wèi)生體制、財政體制、改革模式和運(yùn)行機(jī)制等進(jìn)行深刻反思。
二、衛(wèi)生不公平的制度分析
1.政府缺位和越位
醫(yī)療服務(wù)具有特殊性,屬于不完全競爭市場,政府適當(dāng)管制是必需的。然而,中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革并沒有遵循醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基本特性,政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的缺位和越位導(dǎo)致了“過度市場化”和“市場化不足”并存?!斑^度市場化”是指一些本該由政府提供的公共物品轉(zhuǎn)由市場提供,出現(xiàn)了市場失靈,加劇衛(wèi)生不公平。在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時期,為了解決衛(wèi)生籌資和醫(yī)療成本控制問題,農(nóng)村衛(wèi)生和預(yù)防保健、疾病控制等公共服務(wù)在缺少公共資金支持的情況下被推向市場,成為趨利性機(jī)構(gòu);藥品虛高定價一方面使“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為可能;另一方面也成為了尋租、藥品回扣等大量腐敗現(xiàn)象的根源。“市場化不足”則指政府提供了本應(yīng)由市場提供的服務(wù)和資源,主要是指對城市大醫(yī)院的補(bǔ)助和某些私人保健服務(wù)的補(bǔ)貼。在這種體制下,大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本高昂而效率極其低下,并且趨利性明顯。
2.公共財政體制不健全
公共財政是以滿足公共利益、增進(jìn)全社會福祉而進(jìn)行的政府收支活動,主要用于投資市場失靈的公共物品和弱勢人群的轉(zhuǎn)移支付方面。然而,由于長期以來各級政府對經(jīng)濟(jì)政績合法性認(rèn)同有著強(qiáng)烈的路徑依賴,并且沒有相應(yīng)的配套改革或制度設(shè)計使政府關(guān)注的重心從經(jīng)濟(jì)建設(shè)轉(zhuǎn)移到公共事業(yè)上來。在財政收入既定的情況下,對物質(zhì)資本的過度投資擠占了對人力資本的投資;特別是財政體制沒有在劃清政府和市場的職能界限基礎(chǔ)上做明確具體的制度設(shè)計,使得公共財政概念模糊而不具有可操作性。
三、衛(wèi)生公平的政策選擇
1.改革衛(wèi)生體制
具體而言,改變醫(yī)療服務(wù)基本由公立機(jī)構(gòu)壟斷的局面,實(shí)行真正意義的醫(yī)院分類管理。2003年的統(tǒng)計表明,全國公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96%,社會辦醫(yī)院僅占4%,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷局面沒有改變。應(yīng)該按照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府承擔(dān)能力和人民基本醫(yī)療需求,科學(xué)確定保留多大規(guī)模的公立醫(yī)院。有多少現(xiàn)有的公立醫(yī)院可以轉(zhuǎn)制,要制定完整的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,通過改革將一部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制,由社會力量舉辦,允許民間資本、外資等進(jìn)入不同層次的醫(yī)療服務(wù)市場,為群眾提供不同層次的服務(wù)。政府集中財力辦好一批公立醫(yī)院,加大投入、嚴(yán)格管理、轉(zhuǎn)換機(jī)制,明確政策,真正辦成為群眾提供優(yōu)質(zhì)、低價的基本醫(yī)療服務(wù)的公益性醫(yī)院,政府舉辦的醫(yī)院堅持低收費(fèi),不以盈利為目的,國家控制醫(yī)務(wù)人員的工資總水平。公共選擇理論表明,政府有著與生俱來的追求利益最大化的傾向,在此表現(xiàn)為政府衛(wèi)生行政部門不會自覺地放棄對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的權(quán)力,因而,更為周密的制度設(shè)計是必要的。可以考慮由國有資產(chǎn)管理部門管理公立醫(yī)院的國有資產(chǎn),衛(wèi)生行政部門從國有衛(wèi)生資產(chǎn)代理人的角色徹底解脫出來,履行政府宏觀調(diào)控職能和市場監(jiān)管職能。
2.創(chuàng)新投融資體制
各級政府要按照建立公共財政體制的要求,加大對農(nóng)村衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付的力度,建立規(guī)范農(nóng)村衛(wèi)生專項轉(zhuǎn)移支付制度,有針對性地解決農(nóng)村人口的重大公共衛(wèi)生問題。具體說來,中央財政主要負(fù)責(zé)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基本公共衛(wèi)生投資、衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)投資、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重大科學(xué)研究、突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的轉(zhuǎn)移支付等;省級財政主要針對省內(nèi)相對貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付,用于基本公共衛(wèi)生投資、衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)投資等;地市、縣級政府財政將資源配置的重心轉(zhuǎn)移到農(nóng)村鎮(zhèn)村兩級和轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生體系建設(shè)。各級政府應(yīng)逐步取消對醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼,改為對公立醫(yī)院按項目進(jìn)行補(bǔ)貼,確定一個動態(tài)的全國性公共物品服務(wù)包和針對省級特征的公共物品服務(wù)包,這些公共衛(wèi)生服務(wù)在基層主要通過公共財政購買的方式予以落實(shí)。
3.構(gòu)筑醫(yī)療保障制度
在城市,繼續(xù)推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的覆蓋面,可以考慮將有固定收入的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險;對城市失業(yè)人員、貧困人群政府要設(shè)立醫(yī)療救助專項基金,除了政府的經(jīng)常性投入外,積極鼓勵各類民間團(tuán)體、社會力量的捐贈。在農(nóng)村地區(qū),要構(gòu)筑強(qiáng)有力的醫(yī)療保障制度,以實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)均等化、大病有保障。農(nóng)村醫(yī)療保障的形式要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),不能搞一刀切,在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的地區(qū),可建立大病風(fēng)險和基本醫(yī)療保險相結(jié)合的福利風(fēng)險型合作醫(yī)療保障制度;而在經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)的地區(qū),政府應(yīng)集中財力搞好大病保險,防止因病導(dǎo)致人力資本極度惡化。
此外,政府還應(yīng)對本地區(qū)的貧困人群實(shí)施醫(yī)療救助制度,醫(yī)療救助的基金可來源于政府財政和各種社會團(tuán)體的捐贈。通過各級財政的努力,在基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供方面實(shí)現(xiàn)均等化。
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