陳彩霞　羅　勤　周　奕

[摘要] 目的:探討子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)對子宮肌瘤的治療效果,同時對相關(guān)并發(fā)癥的防治,并對影響療效的因素進行分析。方法:選擇 2005年9月～2008年3月在東莞市東城醫(yī)院就診的50例確診為子宮肌瘤的患者,采用賽丁格 Seldinger技術(shù),行雙側(cè)子宮動脈栓塞治療,術(shù)后 3、6個月觀察瘤體縮小的情況及臨床癥狀改善情況。結(jié)果:與術(shù)前比較子宮肌瘤的體積均有不同程度的縮小,術(shù)后 3個月總有效率為 88%,術(shù)后 6個月總有效率為 96%。50例患者臨床癥狀均有不同程度改善,無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:選擇栓塞子宮動脈治療子宮肌瘤,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,臨床癥狀改善明顯,是子宮肌瘤治療的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 子宮動脈栓塞術(shù);子宮肌瘤;治療

[中圖分類號] R711.74

[文獻標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1674-4721(2009)08(a)-025-03

子宮肌瘤的發(fā)病率占女性生殖系統(tǒng)腫瘤的64.4%。多發(fā)生在中年以上婦女,患者常因月經(jīng)量多,經(jīng)期延長,長期失血導(dǎo)致貧血,部分患者出現(xiàn)盆區(qū)疼痛和盆腔壓迫癥狀,嚴(yán)重地影響了患者的身體健康。目前子宮肌瘤的治療方法較多,包括藥物治療、手術(shù)治療及子宮肌瘤動脈栓塞治療(UAE)。但是藥物可引起類絕經(jīng)癥候群等不良反應(yīng),經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,嚴(yán)重影響患者的身心健康,使之難以接受。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展與普及,使各類子宮肌瘤能夠在微創(chuàng)環(huán)境下得到治愈。子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)是治療子宮肌瘤的新方法,在保留子宮、不影響卵巢功能、保存生育能力的同時可以使月經(jīng)量減少,肌瘤縮小,是近年來研究最多和推廣最快的一種新療法[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組50例患者,年齡31～54歲,平均43歲。B 超檢查 2 例腫瘤直徑為3.3～4.9 cm, 19 例為5.0～8.2 cm, 7例為8.3～13.0 cm, 肌瘤體積最大為206.40 cm3,平均體積103.24 cm3。所有患者均經(jīng)婦科醫(yī)師和B超檢查確診為子宮肌瘤,同時排除其他與主要癥狀有關(guān)的婦科疾病。月經(jīng)過多者45例,其中合并重度貧血4例,中度貧血26例,輕度貧血13例,月經(jīng)正常 5例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

選擇月經(jīng)干凈后1 周入院,并常規(guī)行血液檢查,作肝腎功能、心電圖、胸透、宮頸刮片檢查,碘過敏試驗等。術(shù)前2 h禁食禁水,患者膀胱功能較差時,則需要在術(shù)前放置導(dǎo)尿管。

1.3治療方法

采用 Seldinger 技術(shù),將導(dǎo)管分別插入兩側(cè)髂內(nèi)動脈行DSA造影,在路標(biāo)技術(shù) Roadmap 的引導(dǎo)下分別將導(dǎo)管超選擇插入左右子宮動脈內(nèi),再行DSA造影。將導(dǎo)管拉至腹主動脈水平,拉成反絆行同側(cè)子宮動脈插管及栓塞治療。插管成功率為92%～98%,插管失敗的因素為血管變異、血管痙攣和使用促性腺激素釋放激素激動劑。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染,對下腹部疼痛、發(fā)熱等癥狀給予對癥治療。對于手術(shù)難度大,時間長的患者,術(shù)后抗凝治療1周。

1.4 療效觀察

術(shù)后隨訪分別于第3、6個月觀察患者臨床癥狀、經(jīng)量、經(jīng)期等,并行彩超觀察子宮肌瘤的體積大小變化情況。根據(jù)臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn):月經(jīng)量明顯減少,肌瘤體積縮小50%以上為顯效;月經(jīng)量減少,肌瘤體積縮小20%～50%為有效;月經(jīng)量減少不明顯,肌瘤體積縮小20%以下為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

實驗數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析,計量資料采用(x±s),采用?字2分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn)

50例子宮肌瘤均由子宮動脈供血,其中 42例以一側(cè)供血為主,8例兩側(cè)供血基本相同;患者子宮動脈均有不同程度增粗、迂曲、紊亂,子宮動脈分出大量的小分支進入子宮肌瘤內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng),分支血管呈放射狀,肌瘤鄰近血管被推移;實質(zhì)期子宮肌瘤內(nèi)見造影劑染色均勻。行UAE治療后,子宮肌瘤的供血動脈閉塞,瘤體染色消失,證實栓塞成功。

2.2 臨床癥狀的改善

本組50例患者,癥狀有不同程度的緩解,術(shù)前有月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長45例,經(jīng) UAE治療后1～3個月開始月經(jīng)量均有不同程度的減少,6個月后基本恢復(fù)正常。本組患者均未經(jīng)輸血治療,經(jīng)UAE治療后血紅蛋白(Hb)明顯升高,45例貧血患者UAE治療前后,月經(jīng)及血紅蛋白變化見表1。

2.3 子宮肌瘤大小變化

50例患者術(shù)后3、6個月隨訪分別行彩超復(fù)查,與術(shù)前比較,子宮肌瘤的體積均有不同程度的縮小,術(shù)后3個月總有效率為 88%,術(shù)后6個月總有效率為96%。50例患者UAE治療后瘤體縮小情況見表2。

2.4 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥

①下腹部疼痛 31例,占 86%,一般在術(shù)后 1～3 h內(nèi)出現(xiàn),多數(shù)患者經(jīng)對癥處理后1周內(nèi)癥狀消失,1例疼痛10 d 后好轉(zhuǎn),1例下腹隱痛1個月后減輕;②發(fā)熱 7例,體溫在37.5～39.0℃,術(shù)后6 d內(nèi)消失;③惡心及嘔吐 8例,術(shù)后 24 h內(nèi)消失;④陰道少量出血 5 例,12 h后自行緩解。

3 討論

3.1 UAE治療子宮肌瘤的背景及原理

子宮肌瘤是平滑肌源性的良性腫瘤,其血供來源于雙側(cè)子宮動脈,由于子宮動脈分支在肌瘤周圍假包膜內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng),并有放射狀分支進入肌瘤內(nèi)部,當(dāng)瘤體增大時,血管增粗增多,但中央部血管分支少易發(fā)生缺血壞死[2]。子宮動脈栓塞后,子宮及其肌瘤平滑肌細(xì)胞發(fā)生變性壞死,由于肌瘤細(xì)胞分裂程度相對較為活躍,對缺血缺氧的耐受力較差,故細(xì)胞變性、壞死發(fā)生較早,且程度較重。1995年,法國醫(yī)師Ravina等首先將UAE用于治療子宮肌瘤,國外學(xué)者對UAE與子宮肌瘤切除術(shù)進行對比研究發(fā)現(xiàn),二者在控制癥狀、提高患者生活質(zhì)量、子宮體積縮小等方面療效接近,但UAE具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快,麻醉風(fēng)險更小,不良反應(yīng)更少的優(yōu)點。子宮動脈栓塞后,可以使子宮供血顯著下降,子宮內(nèi)膜生長受到抑制,月經(jīng)量減少,經(jīng)期恢復(fù)正常,貧血逐漸得到改善和恢復(fù)。對于發(fā)生于子宮壁各層的肌瘤,依據(jù)肌瘤的大小、血供的多少、子宮動脈的左右優(yōu)勢,栓塞的程度掌握是不同的[3]。

3.2 UAE治療子宮肌瘤的適應(yīng)證和禁忌證

子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤是一種微創(chuàng)的治療方法,但有一定的適應(yīng)證:①應(yīng)選擇育齡期婦女,無生育要求者,絕經(jīng)期前子宮肌瘤診斷明確且因之引起的經(jīng)血過多及占位壓迫癥狀明顯。②肌瘤大小可為1～10 cm,肌瘤數(shù)目可為單個或多個。③對激素治療無效、肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、不愿手術(shù)或手術(shù)困難的患者。禁忌證:患有子宮的惡性腫瘤、心、肝、腎等的重要器官嚴(yán)重功能障礙,附件腫塊,妊娠,動靜脈畸形,腎功能不全,惡病質(zhì),極度衰弱者,造影劑過敏者,無癥狀性子宮肌瘤,盆腔急性期感染。對于子宮肌瘤大、動脈粗、血管網(wǎng)豐富者,要栓塞雙側(cè)子宮動脈,這樣才能保證肌瘤的完全缺血壞死[4]。

3.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

不良反應(yīng)主要有栓塞后綜合征、盆腔感染、卵巢功能過早衰竭和閉經(jīng)、陰道排泄壞死物等。栓塞后綜合征臨床表現(xiàn)盆腔疼痛、中度發(fā)熱及白細(xì)胞增多、陰道流血及嘔吐等,主要是因為栓塞后組織變性、水腫、壞死、滲出、毒素吸收等。盆腔疼痛主要與子宮動脈栓塞造成的肌瘤缺血、栓塞劑種類、用量和顆粒大小以及栓塞程度有關(guān)。栓塞劑越小,栓塞的范圍越大,子宮缺血越明顯?；颊哽o脈自控注射麻醉藥物、患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛,以及宮腔內(nèi)注入利多卡因或嗎啡浸潤麻醉等止痛方法,并發(fā)癥少,鎮(zhèn)痛效果均較好[5]。國外報并發(fā)癥主要表現(xiàn)有化膿性子宮內(nèi)膜炎、敗血癥、尿潴留等。栓塞后綜合征一般對癥治療均可緩解[6],技術(shù)熟練并給以適當(dāng)?shù)膶ΠY處理,可將并發(fā)癥發(fā)生率控制在最小的范圍內(nèi)。

3.4 動脈栓塞術(shù)操作注意事項

為了達到微創(chuàng)、高效、安全的治療目的,在操作上應(yīng)注意以下幾點,①選擇適宜的投照體位,充分顯示子宮動脈。②單側(cè)股動脈穿刺,經(jīng)雙側(cè)子宮動脈插管栓塞,并盡量用微導(dǎo)管栓塞子宮肌瘤的全部供血動脈。③超選擇栓塞要保護好卵巢動脈。④操作準(zhǔn)確、輕柔,防止血管痙攣。因子宮動脈主干細(xì)小而且行程較長,走行迂曲,要減少局部磨擦和刺激,防止血管痙攣。⑤徹底栓塞子宮肌瘤動脈,是防止子宮肌瘤復(fù)發(fā)和治療療效不理想的關(guān)鍵。若栓塞不徹底,部分病理血管殘留,側(cè)支血管形成,肌瘤將再次復(fù)發(fā)[7]。

3.5 UAE對卵巢功能的影響

有研究表明,UAE術(shù)后少數(shù)的患者可以引起閉經(jīng),主要是因為UAE術(shù)后會導(dǎo)致卵巢功能下降或者衰竭。其發(fā)生率高低可能與患者的年齡有關(guān),年齡較大者閉經(jīng)出現(xiàn)率高,而UAE對年輕患者卵巢功能影響不大[8]。

3.6 UAE治療子宮肌瘤的療效、優(yōu)點和臨床價值

本研究中關(guān)于子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的研究取得了令人滿意的效果,主要表現(xiàn)為子宮的異常出血減少,月經(jīng)周期恢復(fù)正常,血紅蛋白量升高,貧血改善。子宮及肌瘤體積均縮小,UAE后6個月肌瘤縮小有效率為96%,并且肌瘤呈進行性縮小。2003年,Pron對508例子宮肌瘤患者行UAE治療,3個月后發(fā)現(xiàn)83%的患者月經(jīng)過多獲得治愈,86%的患者盆腔疼痛癥狀獲得緩解,子宮肌瘤縮小42%,子宮體縮小35%,與年齡相關(guān)的閉經(jīng)發(fā)生率為3%,91%的患者對療效滿意[9]。術(shù)前行MRI的一個重要目的是對栓塞治療效果的預(yù)測,故大部分臨床研究選擇MRI作為評價療效的重要手段之一[10]。UAE治療子宮肌瘤安全、恢復(fù)快,近期癥狀改善明顯,既能完整地保留子宮,又能避免手術(shù)的創(chuàng)傷,特別對癥狀性子宮肌瘤效果顯著[11],是一種創(chuàng)傷小的治療子宮肌瘤的新方法[12]。

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