趙程欣　劉興吉

[摘要] 目的:探討腦動靜脈畸形(AVM)的臨床特點(diǎn)和顯微神經(jīng)外科治療方法,以提高腦動靜脈畸形的全切率、降低致殘率和死亡率。方法:本文回顧分析20例腦動靜脈畸形的臨床資料,重點(diǎn)討論腦AVM的影像學(xué)特點(diǎn)、顯微神經(jīng)外科手術(shù)適應(yīng)證、方法及注意事項(xiàng)。結(jié)果:20例病例均顯微鏡下全切,切除病灶12例,清除血腫同時切除病灶4例,4例行術(shù)前栓塞,然后手術(shù)切除病灶,術(shù)后均予病理檢查證實(shí)AVM。術(shù)中出血量均明顯偏低,無神經(jīng)功能缺失加重,無手術(shù)死亡,出院時療效優(yōu)良共17例(85.0%),病殘3例(15.0%)。14例獲得隨訪,隨訪時間6～24個月,部分殘留復(fù)發(fā)3例,其余均能正常工作或生活自理。結(jié)論:顯微外科是目前治療腦AVM的主要方法,隨著現(xiàn)代影像學(xué)和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步,結(jié)合術(shù)前血管內(nèi)栓塞治療,能夠提高Spetzler-Martin高級別腦AVM的治愈率,降低手術(shù)風(fēng)險;是大型的和位于重要功能區(qū)的腦AVM的安全、有效治療方式。

[關(guān)鍵詞] 腦動靜脈畸形;顯微鏡;手術(shù)切除

[中圖分類號] R651.1+2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(b)-160-02

腦動靜脈畸形(AVM)是一種先天性疾病,18世紀(jì)中葉被發(fā)現(xiàn)[1]。腦血管畸形發(fā)病率為0.02%～0.05%[2],可存在于中樞系統(tǒng)的任何部位,但以大腦半球?yàn)橹?常引起局部腦組織的盜血、癲癇、頑固性頭痛及局部性神經(jīng)功能障礙、腦出血等癥狀,其預(yù)后欠佳,死亡率及致殘率較高。在顱內(nèi)血管畸形中最常見。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的迅猛發(fā)展使越來越多的未破裂腦動靜脈畸形被發(fā)現(xiàn)。同時由于顯微外科、血管內(nèi)栓塞治療[3]等技術(shù)的不斷進(jìn)步,對腦動靜脈畸形的療效明顯提高,對我科2003年9月～2007年11月用顯微外科手術(shù)治療的20例腦動靜脈畸形進(jìn)行回顧分析,并結(jié)合文獻(xiàn)對其發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、手術(shù)入路選擇、手術(shù)操作技巧及其并發(fā)癥進(jìn)行探討,以期提高腦動靜脈畸形的治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男13例,女7例;年齡9～71歲,平均40.7歲。首發(fā)癥狀為顱內(nèi)出血15例(75%),癲癇4例(20%),頭痛、頭昏12例(60%),肢體神經(jīng)功能障礙5例(25%)?；窝芪挥陬~葉、額頂葉7例(35%),顳葉、顳頂葉3例(15%),頂葉4例(20%),枕葉6例(30%);畸形血管屬小型(最大直徑<3 cm)3例(15%);中型(3～6 cm)11例(55%);大型(>6 cm)6例(30%)。S-M分級:Ⅰ級5例(25%),Ⅱ級9例(45%),Ⅲ級3例(15%),Ⅳ級3例(15%)。

1.2 影像學(xué)檢查

本組20例行CT檢查,顯示顱內(nèi)血腫15例;腦內(nèi)低密度或混雜密度區(qū)3例,有明確的條索狀或斑塊狀不規(guī)則增強(qiáng);4例行MRI檢查,均見腦內(nèi)有迂曲成團(tuán)的血管流空區(qū)。術(shù)前16例診斷為AVM并做數(shù)字減影腦血管造影(DSA);另4例行急癥手術(shù),術(shù)中明確看到畸形血管團(tuán)并給予切除,術(shù)后予病理檢查證實(shí)AVM。

1.3 治療方法

腦AVM的治療有手術(shù)治療、血管內(nèi)栓塞治療、放射治療、保守治療、綜合治療。本組20例病例均行顯微鏡下開顱手術(shù)。切除病灶12例,清除血腫同時切除病灶4例,4例行術(shù)前栓塞,然后手術(shù)切除病灶4例,術(shù)后均予病理檢查證實(shí)AVM。

2 結(jié)果

按本組20例病例均顯微鏡下全切,切除病灶12例,清除血腫同時切除病灶4例,4例行術(shù)前栓塞,然后手術(shù)切除病灶,術(shù)中出血量均明顯偏低,無神經(jīng)功能缺失加重,無死亡。術(shù)后均予病理檢查證實(shí)AVM。術(shù)后20例病例好轉(zhuǎn)或痊愈出院,出院時按照史玉泉等的標(biāo)準(zhǔn)評定療效,療效優(yōu)良共17例(85.0%),病殘3例(15.0%)。14例獲得隨訪,隨訪時間6～24個月,部分殘留復(fù)發(fā)3例,其余均能正常工作或生活自理。 3 討論

腦AVM是腦血管發(fā)育障礙引起腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常并對正常血流量產(chǎn)生影響的先天性疾病[1]。對于腦AVM的手術(shù)適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但手術(shù)切除AVM是最經(jīng)典、最常用的方法。根據(jù)Yasagil顯微手術(shù)治療414例統(tǒng)計資料,死亡率為2.44%,重殘率為5.9%,輕殘率為9.8%,治愈率為81.9%[1]。顯微外科切除仍然是首選的根治腦AVM的方法。隨著放射、血管內(nèi)栓塞、神經(jīng)導(dǎo)航、電生理監(jiān)測、顯微外科技術(shù)等診斷、治療及輔助治療手段的不斷發(fā)展,顯微鏡下對腦動靜脈畸形手術(shù)切除的療效明顯提高。

3.1 腦動靜脈畸形的顯微外科手術(shù)治療的條件

腦動靜脈畸形的理想顯微外科手術(shù)治療方法應(yīng)符合以下條件:①切除病變畸形血管團(tuán)或阻斷供血動脈,消除盜血現(xiàn)象,改善腦供血情況;②能防止病變再出血;③盡可能避免功能區(qū)神經(jīng)及血管副損傷,保持腦神經(jīng)功能完善;④能解除頑固性頭痛,緩解增高的顱壓。根據(jù)AVM的部位,可以經(jīng)腦表面、顱底、腦室系統(tǒng)等切除病灶。

3.2 切除腦動靜脈畸形的適應(yīng)證

顯微鏡下手術(shù)切除腦動靜脈畸形首選的適應(yīng)證應(yīng)包括:①病變遠(yuǎn)離功能區(qū),如額葉前部或枕葉,病變小而淺,手術(shù)切除對腦功能影響不大;②年齡大于40歲,病變位于運(yùn)動語言區(qū)、胼胝體等重要部位較局限,也可行顯微手術(shù)切除;③40歲以下、反復(fù)出血有生命危險者;④盜血嚴(yán)重,出現(xiàn)進(jìn)行性偏癱、智力減退者;⑤癲癇反復(fù)發(fā)作,藥物難以控制者。

3.3 切除腦動靜脈畸形手術(shù)技巧

術(shù)中首先確定病灶的邊界[4],然后設(shè)法阻斷供血血管,在畸形血管團(tuán)壓力下降的情況下,逐步分離和切除病灶,對于邊緣分支型及穿動脈分支型的供血動脈應(yīng)注意保留主干,只可以切斷連接AVM的小分支,完全游離病灶,最后阻斷引流靜脈。手術(shù)可以一次性解決畸形血管團(tuán)再出血,使AVM得到根治。

3.4 切除腦動靜脈畸形的并發(fā)癥及其防治

顯微鏡下手術(shù)切除腦動靜脈畸形的并發(fā)癥及其防治:①手術(shù)操作嚴(yán)格從畸形血管團(tuán)與腦組織間膠質(zhì)增生帶分離,不當(dāng)可損傷正常腦組織結(jié)構(gòu)以及血管,常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,對于位置深、處于重要功能區(qū)域的AVM尤其如此。②盡量減少畸形血管團(tuán)出血,預(yù)防術(shù)中、術(shù)后正常灌注壓突破綜合征(NPPB)發(fā)生。為了控制出血和增加腦組織對缺血的耐受性,患者術(shù)中應(yīng)采取半坐位或頭部抬高,術(shù)中應(yīng)用降壓措施,維持收縮壓在80～90 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。也可以大劑量巴比妥麻醉聯(lián)合控制性降壓,維持收縮壓在90～100 mm Hg,降溫,維持體溫在30～32℃,但手術(shù)殘留病灶是再出血的隱患。③術(shù)后發(fā)生逆行性血栓形成。④對于巨大、高流量、病變深在廣泛的AVM,不可強(qiáng)求一次性完全手術(shù)切除,可采用分期手術(shù)或血管內(nèi)栓塞與手術(shù)聯(lián)合治療。

3.5 結(jié)論

腦AVM的治療方法有顯微外科手術(shù)治療、血管內(nèi)栓塞治療、立體定向放射外科治療。本組全部采用顯微外科治療。AVM全切除術(shù)目前仍是最徹底、可靠的方法[3]。由于顯微技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展,不能手術(shù)切除的AVM已越來越少。外科手術(shù)的目的在于切除畸形血管團(tuán)或阻斷供血動脈、解除頑固性頭痛及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),適于有大量出血、伴有血腫或多次少量出血、神經(jīng)功能障礙日趨嚴(yán)重者,藥物不能控制的頑固性癲癇患者;頑固性頭痛不能緩解者;精神智力障礙進(jìn)行性發(fā)展者。對年齡較大的患者(55歲以上)手術(shù)應(yīng)慎重,因手術(shù)本身的危險可能超過患者不治療的危險。對于巨大的高流量、位于深部或功能區(qū)的AVM,不強(qiáng)求一次性完全摘除,可采用分期手術(shù)或術(shù)前術(shù)后逐步栓塞術(shù),或者兩者并用。據(jù)報道,直徑大于2 cm伴有深部供血動脈和廣泛引流靜脈的AVM,單純手術(shù)切除比栓塞后手術(shù)切除的并發(fā)癥明顯增多?；窝軋F(tuán)分次栓塞后,血流重新分布,可防止手術(shù)使腦血流動力學(xué)突然變化而產(chǎn)生腦水腫和彌漫性腦出血。本組4例先行介入栓塞治療,再行手術(shù)全切治療。另外,手術(shù)時機(jī)的選擇也極為重要。如有蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)出血(但不危及生命),應(yīng)等到復(fù)查CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血消失和腦內(nèi)血腫引起的繼發(fā)性損傷恢復(fù)后再手術(shù)。如血腫威脅生命,則應(yīng)急癥手術(shù)清除血腫,可能時將AVM一并切除。此時,可遺留部分畸形血管團(tuán),但要注意術(shù)中嚴(yán)密止血。顯微外科手術(shù)能明顯提高治愈率,降低致殘率和病死率。顯微鏡下手術(shù)切除腦動靜脈畸形是目前治療腦AVM的主要方法,隨著現(xiàn)代影像學(xué)和顯微外科技術(shù)的進(jìn)步,結(jié)合術(shù)前血管內(nèi)栓塞治療,能夠提高Spetzler-Martin高級別腦AVM的治愈率,降低手術(shù)風(fēng)險,是大型的和位于重要功能區(qū)的腦AVM的安全、有效治療方式[5]。

本研究對20例病例均顯微鏡下全切,取得了滿意的效果。良好的手術(shù)麻醉和暴露,嫻熟的顯微操作,可以減少周圍重要神經(jīng)及血管的副損傷,降低死亡率,減少并發(fā)癥。

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(收稿日期:2009-01-07)