熊小娟　丁興琳　雷美云

摘 要 目的：評價甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效。方法：2006年9月～2008年10月收治的異位妊娠病例中，選取符合保守治療條件的77例。將病例按1mg/kg的劑量肌肉注射MTX，第2日服用米非司酮25mg，每日2次，共3天；每周血HCG下降小于15%，MTX則重復(fù)應(yīng)用。結(jié)果：77例治療中，73例成功，成功率94.81%，失敗4例改腹腔鏡診治術(shù)。結(jié)論：MTX聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠是臨床保守治療有效方法之一。

關(guān)鍵詞 異位妊娠 甲氨蝶呤 米非司酮

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.061

資料與方法

2006年9月～2008年10月我院收治符合保守治療條件的異位妊娠77例，其中輸卵管妊娠70例，宮角部妊娠2例，腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠5例，年齡18～41歲，平均28.63±6.39歲；停經(jīng)時間31～65天；有生育史36例，無生育史41例；血HCG 34.78～3197.81μmol/ml，平均460.63±506.82μmol/ml。

保守治療的條件：①患者生命體征平穩(wěn)；②異位妊娠包塊≤5cm；③間隔24小時血HCG水平呈上升趨勢或下降不明顯；④肝功能正常，紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板正常，無藥物治療的禁忌證。相對禁忌證：B超提示異位妊娠囊有胎心搏動，或血HCG大于4000～6000μmol/ml。

治療方法及監(jiān)測：77例患者均住院治療，方法：①住院第2～3天始MTX 1mg/kg肌肉注射，在治療第4日和第7日測血HCG，若1周血HCG下降小于15%，應(yīng)重復(fù)應(yīng)用；然后每周查血HCG降至正常為止。②治療第2日服用米非司酮25mg，每日2次，共3天。③治療期間生命體征監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測血HCG及B超，并注意患者病情變化及藥物的不良反應(yīng)；若病情無改善，血HCG上升，B超提示妊娠囊有胎心搏動，或發(fā)生急性腹痛、輸卵管破裂癥狀，則立即手術(shù)或腹腔鏡診治術(shù)。④治療期間異位妊娠包塊未消失可加用活地化瘀中藥口服或大黃、芒硝外敷。

療效評價：臨床癥狀消失，2周后血HCG下降30%～50%或降至正常，B超提示異位妊娠包塊縮小或消失為治愈；若治療觀察過程中出現(xiàn)腹痛加劇，血HCG持續(xù)性不下降或上升，B超示異位妊娠包塊增大，腹腔積血增多，則為保守治療失敗，改腹腔鏡診治術(shù)。

隨診：治療有效，化療結(jié)束，病情穩(wěn)定，血HCG下降正?；蚪咏３鲈?，以后每周復(fù)查血HCG降至正常為止，有包塊繼續(xù)用活血化瘀中藥，B超復(fù)查正常，并了解月經(jīng)恢復(fù)情況。

結(jié) 果

治療效果：77例中，73例治療成功，成功率94.81%，在治愈病例中，其中13例包塊未消失加用活血化瘀中藥，口服中藥9例，外敷中藥6例。4例失敗改為腹腔鏡診治術(shù)，其中1例MTX肌注3次HCG下降不明顯，2例MTX肌注第4天血HCG上升，1例用MTX后腹痛明顯，4例腹腔鏡下見腹腔出血不多，絨毛不新鮮，部分壞死。在治療過程中，MTX 1次肌注29例，2次肌注27例，3次肌注15例，4次肌注2例。4例患者(包括2例持續(xù)性異位妊娠)在MTX聯(lián)合米非司酮1療程后血HCG大于1000μmol/ml，第2療程采用MTX 1mg/kg和四氫葉酸鈣0.1mg/kg交替注射共8天，HCG迅速下降。MTX用藥后第4天HCG反應(yīng)性上升共有17例，反應(yīng)性腹痛3例。77例住院時間7～45天，平均16.9±7.64天。

不良反應(yīng)：1例持續(xù)性異位妊娠白細(xì)胞總數(shù)下降，1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，經(jīng)對癥處理，痊愈。

隨診：在所有病例治療中，有35例血HCG接近正常出院，出院后堅持每周查血HCG降至正常為止，一般7～14天，所有患者月經(jīng)2周均恢復(fù)正常。

討 論

隨著異位妊娠早期未破裂型發(fā)現(xiàn)率的日益增多，醫(yī)生和病人都希望通過損傷最小的措施能達(dá)到治愈目的，目前應(yīng)用MTX治療已得到廣泛承認(rèn)。近年來不斷有MTX聯(lián)合米非司酮成功治療異位妊娠的報道^[1,2]，兩種藥物合用能更有效抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增長，促進絨毛變性壞死，從而縮短治療時間，且兩藥合用還可減少MTX用量，減少其毒性反應(yīng)。我院在2006年初期曾用婦產(chǎn)科教科書推薦的治療方案MTX0.4mg/(kg?日)，肌肉注射，連續(xù)5天為1療程，治療異位妊娠8例，雖然均成功，但有3例出現(xiàn)藥物性肝損。2006年后期我們改用MTX聯(lián)合米非司酮本方案治療異位妊娠77例，成功率達(dá)94.81%，不良反應(yīng)只有2例，效果較好，特別對要求保留生育功能的年輕患者不失為一種有效、安全的方法。

目前藥物治療異位妊娠尚無明確的療效評價指標(biāo)?？偨Y(jié)4例失敗病例，都是在治療初期，除1例MTX用藥3次HCG下降不明顯外，2例用藥第4天HCG上升，1例反應(yīng)性腹痛而行腹腔鏡診治。后期醫(yī)生與患者加強溝通和解釋，MTX藥物效應(yīng)可出現(xiàn)反應(yīng)性HCG升高、反應(yīng)性腹痛、附件包塊增大及異位妊娠破裂^[3]，在后期治療中MTX用藥第4天又出現(xiàn)HCG上升15例，反應(yīng)性腹痛2例，包塊未消失15例，并同時加用中藥，所有患者生命體征平穩(wěn)并能堅持治療均獲全愈。經(jīng)驗還告訴我們，用藥治療后，血HCG>1000μmol/ml，MTX單次注射療效較差，治療時間長，要求藥物保守治療，給年輕和有生育患者帶來了希望，但治療時間相對比較長，在提高治療成功率，減少藥物不良反應(yīng)基礎(chǔ)上，如何縮短治療時間是我們今后進一步研究的方向。

參考文獻(xiàn)

1 李明遠(yuǎn),張夢真,張珂.米非司酮配伍甲氨蝶呤治療異位妊娠療效觀察.中國婦幼保健,2007,22(17):2389-2390.

2 Gazvani MR,Baruah DN,Alfirevic Z,Emery SJ.Mifepristoneincombination With methotrexate for the medical treatment of tubal pregnancy:a randomized,controlled trial. Hum Reprod,1998,13(7):1987-1990.

3 周應(yīng)芳,楊慧霞,王建六,等,主編.婦產(chǎn)科熱點問題聚焦.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:172-176.