薛銀青

對象和方法

2003年5月～2007年9月收治心力衰竭伴心律失?；颊?6例，男21例，女15例，年齡45～78歲，平均61.64±2.7歲。其中冠心病21例(陳舊性心肌梗死10例)，高血壓性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病3例，風(fēng)濕性心瓣膜病7例。心功能分級(NYHA)為Ⅲ～Ⅳ級，左室射血分?jǐn)?shù)<0.40。房顫6例，陣發(fā)性室性心動過速8例，頻發(fā)室性早搏22例(成對室性早搏12例)。以上患者均排除Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及竇性心動過緩疾病。

方法36例在口服胺碘酮藥物治療前4周均未用其他抗心律失常藥物。在常規(guī)抗心衰的同時給予鹽酸胺碘酮片0.2 g，3次/日；1周后改為0.2 g，2次/日；1周后改為0.2 g，1次/日，維持1周后改為每周0.2 g/日，連服5天，停2天；治療8周后對療效進(jìn)行評定。治療期間嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀、心率、心律、電解質(zhì)、肝腎功能情況，服藥后前2周每周檢查心電圖2次，以后每周檢查心電圖1次，觀察其心律及。T間期，如心率<40次/分，或QT間期延長到0.46秒或發(fā)生II度以上房室傳導(dǎo)阻滯者，立即給予停藥。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)療效觀察并根據(jù)治療前后心功能分級(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)及心電圖檢查結(jié)果，分別于治療2周后及治療8周后進(jìn)行評價。①顯效：心悸、胸悶、呼吸困難癥狀全部緩解，心功能提高II級，心電圖檢查頻發(fā)室性早搏數(shù)量平均減少≥70％，成對室性早搏數(shù)量減少≥80％，陣發(fā)性室性心動過速消失≥100％，陣發(fā)性房顫完全不發(fā)作或偶有發(fā)作(≤1小時/次)或持續(xù)房顫轉(zhuǎn)為并維持竇性心律。②有效：上述癥狀體征部分緩解，心功能改善I級，頻發(fā)室性早搏數(shù)量平均減少≥70％，成對室性早搏數(shù)量減少≥80％，陣發(fā)性室性心動過速消失90％，陣發(fā)性房顫發(fā)作減少>60％(時間和次數(shù))，持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫。③無效：上述癥狀體征無緩解，心功能無改善，心電圖無明顯改變。

統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后用自身對照t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

結(jié)果

治療2周后觀察36例中臨床心功能改善II級已達(dá)到I級，癥狀體征消失6例；心功能改善I級，癥狀體征改善20例：10例心功能無明顯改善。頻發(fā)室性早搏數(shù)量平均減少≥70％(14例)，成對室性早搏數(shù)量減少≥80％(6例)，陣發(fā)性心動過速消失75％(6例)，陣發(fā)性房顫完全不發(fā)作或偶有發(fā)作(≤1小時/次)或持續(xù)房顫轉(zhuǎn)為并維持竇性心律2例，陣發(fā)性房顫發(fā)作減少>60％(時間和次數(shù))或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫2例，6例無明顯療效。治療2周總有效率61％。

治療期間1例感胸悶、心悸，心電圖檢查示QT間期延長至0.46秒，終止治療，1周后癥狀消失，心電圖QT間期恢復(fù)正常。

治療8周后觀察36例心功能改善Ⅱ級已達(dá)到I級，癥狀體征消失13例；心功能改善I級，癥狀體征改善14例。頻發(fā)室性早搏數(shù)量平均減少≥70％(12例)，成對室性早搏數(shù)量減少≥80％(9例)，8例短陣性心動過速完全消失，陣發(fā)性房顫完全不發(fā)作或偶有發(fā)作(≤1小時/次)或持續(xù)房顫轉(zhuǎn)為并維持竇性心律3例，陣發(fā)性房顫發(fā)作減少>60％(時間和次數(shù))或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫2例。

心室率由118.154±11.01次/分減至72.81±5.12次/分(P<0.01)，QTc由440±31毫秒增至521±60毫秒(P<0.01)，QTd由64.12±9.31毫秒減至28.42±7.31毫秒(P<0.01)。

治療期間有2例感頭暈、惡心、嘔吐、胸悶，檢測血壓由130/90mHg降至90/50mn Hg，血壓降低，考慮為服用胺碘酮所致，停用胺碘酮治療后好轉(zhuǎn)。

討論

胺碘酮是抗心律失常藥物之一，能延長房室結(jié)、心房和心室肌纖維的動作電位過程和有效不應(yīng)期，并減緩傳導(dǎo)。抗心律失常藥物治療指南指出，對于有癥狀的非持續(xù)性室速，血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速均可使用胺碘酮、β受體阻滯劑治療。胺碘酮除了抗心律失常外，同時具有選擇性冠脈擴(kuò)張作用，能增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，并對心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活有調(diào)解作用，對控制心率、改善心功能有重要意義。

因其延長心肌復(fù)極時間，延長QT間期，在臨床用藥時需密切觀察患者癥狀體征，每周檢查心電圖1～2次，如發(fā)現(xiàn)QT間期延長需停藥或減量觀察。

《內(nèi)科學(xué)》指出，低劑量胺碘酮的應(yīng)用對充血性心力衰竭伴惡性心律失?；颊吣苡行Ы档退劳雎屎外缆剩浩溥m用于充血性心力衰竭和急性心肌梗死后的心律失常；其有擴(kuò)張外周動脈降低外周阻力，用藥期間易導(dǎo)致血壓下降，需密切觀察血壓情況。