成　鵬　馬　誠　高春華　黃　杰　尤春景

此期病程>6個月，患者功能在許多方面都有一定程度的恢復，仍需進行輪椅訓練、站立、平行杠內(nèi)步行和拐杖步行等訓練，繼續(xù)改善日常生活自理能力，或回到家庭，對家庭環(huán)境進行必要的改造，或參加社區(qū)的功能訓練，繼續(xù)保持已獲得的功能，并進一步訓練家務(wù)勞動能力，提高日常生活活動(ADL)能力。

脊髓損傷患者應(yīng)盡早進行康復訓練，根據(jù)其功能障礙特點制定出階段性訓練計劃，最終使功能得到最大程度的發(fā)揮，增強患者適應(yīng)環(huán)境、生活自理和參與社會生活的能力。

社區(qū)康復訓練計劃的制定原則

全面了解病史首先了解患者的過去史，以便對功能障礙及其與疾病之間的影響作出客觀分析和判斷。由于患者的功能障礙涉及個人生活、職業(yè)能力和心理社會能力等諸多方面問題，因此也應(yīng)對患者的個人心理、生活、職業(yè)以及社會生活史等進行相應(yīng)的了解，以便作出恰當?shù)脑u定。

以脊髓損傷患者所存在的問題為中心制定全面計劃社區(qū)康復人員應(yīng)具備全面的康復知識和技能，在制定計劃時根據(jù)患者的具體情況正確做出損傷水平的、活動水平和參與水平的檢查和評定。選擇適宜的個體化訓練項目和訓練方法，以便恰當?shù)貙嵤┛祻陀柧?。由于脊髓損傷患者存在著不同類型、不同程度的各種功能障礙，嚴重影響正常的生活、學習和工作，因此情緒和心理變化較為明顯，制定計劃時應(yīng)考慮心理治療方法，注意解決患者存在的心理問題，增加康復的信心。

需要康復對象、家庭、社區(qū)的共同參與為使脊髓損傷患者盡快改善功能障礙，重返社會，僅靠專業(yè)的康復醫(yī)師、治療師進行康復訓練是不夠的。例如：教會患者生活自理能力方面，需要在家庭生活中不斷反復實踐、學習、提高；在參與水平方面，需要患者真正在社會、社區(qū)生活領(lǐng)域中去學習、適應(yīng)，這些都需要家庭成員和社區(qū)康復工作人員的指導、督促。因此，在擬訂康復訓練計劃時，應(yīng)有患者本人、家庭成員以及他們所在社區(qū)的共同參與，根據(jù)患者的自身需求和客觀的可能(如：殘疾的嚴重程度、是否存在嚴重的并發(fā)癥等)擬訂康復同標、計劃和措施，才能保證康復訓練工作的落實。

計劃應(yīng)具有安全性、可行性首先康復措施應(yīng)是科學而安全的，其次實施康復計劃的過程中現(xiàn)有的康復資源(康復設(shè)施、家庭成員、社區(qū)的參與等)應(yīng)具有可利用性，這樣各個階段性的康復目標才有可能達到。

訓練計劃

對于不完全性脊髓損傷患者，應(yīng)盡量使損傷平面以下的各種功能得以恢復。而對完全性脊髓損傷，則以代償性功能恢復為主制定訓練計劃。

幾乎所有的完全性脊髓損傷患者，都不可能經(jīng)過訓練恢復接近于正常的步行功能和上下臺階的功能。這種訓練實際上只是依靠上肢對扶手或拐杖的支撐使身體抬起，利用重心移動實現(xiàn)下肢擺動(單腿或雙腿)來完成，而不是靠神經(jīng)支配的主動性隨意的屈髖、屈膝動作實現(xiàn)的。

訓練內(nèi)容

進食訓練對于脊髓損傷患者來說，只有C₄及以上的損傷才會造成兩上肢也癱瘓，因而影響患者自己進食，這類患者只能依靠他人才能完成進食過程。c₄以下?lián)p傷的脊髓損傷患者均可自行完成進食活動。對于極少數(shù)肩肘關(guān)節(jié)尚能活動而手肌力很差的患者，可加用自助具實施進食動作。

穿脫衣物訓練四肢完全癱瘓的患者，必需依賴他人穿脫衣物。雙下肢脊髓損傷的患者，如不能坐起但能翻身，在訓練后穿脫上衣應(yīng)不成問題，還可以用手系各種扣子。①穿脫套頭衫：患者穿套頭衫時雙手分別插入同側(cè)衣袖，用手分別將對側(cè)衣袖上拉使手腕伸出袖口，上舉雙手，頭部從領(lǐng)口套入后伸出，將上衣整理平整。患者脫套頭衫時，軀干前驅(qū)，先褪頭部，用雙手從領(lǐng)口后部將套頭衫上拉，然后分別褪出雙臂。②穿脫褲子：脊髓損傷患者穿脫褲子可能不得不依靠他人幫助或使用自助具完成?；颊呷缒茏?，則應(yīng)訓練自己穿脫褲子，具體方法：將一條褲腿套在腳上后，用手或腕部使膝部呈稍屈曲狀，向上拉褲子至大腿上部；再用相同的方法，穿好對側(cè)；分別用一側(cè)肘部支撐身體完成用手將褲子上提至腰部的過程。

洗漱訓練四肢癱瘓的患者只能依賴他人的幫助才能完成洗漱。如果患者雙上肢的功能良好，經(jīng)過訓練有可能自己完成洗漱和洗澡的活動，但需要對洗澡間加以改造。為了簡化活動的難度，可加用輔助具，如使用長把的刷子。

入廁訓練對于完全性脊髓損傷患者，如兩上肢功能良好，必須進行入廁的訓練，使患者能夠獨立地完成大小便的管理。①廁所的改造：脊髓損傷患者使用的便器應(yīng)改為坐便器，其高度應(yīng)與輪椅等高。同時應(yīng)在坐便器的兩側(cè)或上方安裝扶手。這樣易于患者完成輪椅與坐便器之間的轉(zhuǎn)移。②移動到坐便器上：利用轉(zhuǎn)移訓練的技術(shù)，學會從輪椅轉(zhuǎn)移到坐便器上?；颊邚妮喴我频阶闫魃蠒r應(yīng)使輪椅與坐便器呈30°左右的角度，固定輪椅后旋開足托板，向前腰部稍彎曲，抓住坐便器上方的扶手，健手支撐身體轉(zhuǎn)身，坐于坐便器上。③學會入廁時穿脫褲子：上肢沒有癱瘓的患者，利用扶手站立，一只手保持平衡，另一只手穿脫褲子。④清潔：脊髓損傷患者的入廁訓練中還應(yīng)包括學會便后自己使用手紙，注意清潔衛(wèi)生。女性患者應(yīng)訓練學會自己清潔會陰部，準備一些使用方便的器具，如適宜高度的盆凳或入廁后即可自動沖洗的坐便器等。

日常家務(wù)訓練日常家務(wù)訓練的內(nèi)容涉及許多方面的活動，應(yīng)根據(jù)脊髓損傷患者的不同情況選擇適宜的家務(wù)活動訓練內(nèi)容，如將灶具改造成患者能夠在輪椅上進行操作的高度，并訓練患者獨立使用這些灶具。

參加社會生活訓練社會生活訓練內(nèi)容同偏癱患者訓練內(nèi)容相似。脊髓損傷患者的頭腦是正常的；需要進行獲得一定職業(yè)能力的訓練，爭取在經(jīng)濟上的自立。脊髓損傷患者還可以通過參加一些休閑、娛樂和運動性的活動，提高生活質(zhì)量。

事實上，許多脊髓損傷患者是可以從事一定的社會工作的。例如雙下肢脊髓損傷而上肢活動正常者，可以從事管理和需要上肢工作的職業(yè)。訓練患者操縱計算機、維修電器、打字、制圖等，使他們有可能參與職業(yè)活動，如做文字秘書、維修電器、手表、相機等。