高向麗

【摘要】 目的 探討胺碘酮治療慢性心力衰竭合并室性早搏的有效性和安全性。方法 對(duì)50例慢性心力衰竭并發(fā)有癥狀的室性早搏患者，在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上，口服胺碘酮，應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)治療室性早搏效果、心功能變化、心率、QT間期變化和不良反應(yīng)。結(jié)果 治療3個(gè)月后50例患者中，室性心律失常治療有效率為96.0%，有效48例。治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 胺碘酮治療慢性心力衰竭合并室性早搏是有效和安全的。

【關(guān)鍵詞】 胺碘酮； 慢性心力衰竭；室性早搏

作者單位：163515大慶市第六醫(yī)院內(nèi)科

慢性心力衰竭也稱(chēng)慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）,是一種臨床綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段和最終結(jié)局。許多抗心律失常藥引起負(fù)性心力作用，在用于此類(lèi)患者是受到限制。胺碘酮（amiodarone,AM）是一種有效安全的抗心律失常藥物，具有抗心肌缺血作用而負(fù)性肌力作用很輕，適用于慢性心力衰竭合并室性早搏患者。為探討應(yīng)用胺碘酮

治療慢性心力衰竭合并室性早搏的安全和有效性，本文進(jìn)行了研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇 本院2003年1月至2007年12月收治慢性心力衰竭合并室性早搏患者50例，男30例，女20例，年齡均為45歲以上，平均（56.6±8.1）歲，其中冠心病15例（陳舊性心肌梗死5例），高血壓性心臟病17例，擴(kuò)張型心肌病10例，風(fēng)濕性心瓣膜病8例，按1994年NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)，心衰病程6個(gè)月以上，平均（1.8±0.9）年，LVEF<40%,室性早搏按根據(jù)Lown分級(jí)^［1］：2級(jí)：頻發(fā)單源性室性早搏24例：3級(jí)：頻發(fā)多源性室早10例：4A級(jí)：連發(fā)成對(duì)性室性早搏13例：4B級(jí)：連發(fā)3個(gè)或3個(gè)以上室性早搏（短陣性室速）3例。以上病例均經(jīng)心臟彩超、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖明確診斷，排除Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩、QTC≥500 ms、嚴(yán)重肝臟疾病、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者。

1.2 方法 所有患者在抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上（ACEI、β受體阻斷劑、利尿劑、地高辛等），口服胺碘酮0.2 g,3次/d，顯效后或1周后改為0.2 g，2次/d，第三周0.2 g，1次/d，根據(jù)藥效及不良反應(yīng)情況減至0.1~0.2 g,1次/d，維持3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 治療期間嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀，心率，心律，電解質(zhì)，肝功能情況，服藥后前兩周每周檢查心電圖兩次，觀察其心率及QT期間，心率<50次/min減藥或停藥，QT間期延長(zhǎng)>25%謹(jǐn)慎用藥。用藥三個(gè)月后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查、血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、X線胸片。

1.4 抗室性早搏療效判定 室性早搏的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)^［2］：①有效：Lown 4級(jí)的室性早搏消失，且室早數(shù)量減少＞50%；或者Lown 2和3級(jí)的室性早搏≥80%被抑制；或者室性早搏二聯(lián)、三聯(lián)律減少90%；②無(wú)效：每分鐘早搏數(shù)量雖然減少，但治療后早搏每分鐘仍多于5次，頻發(fā)多源性室性早搏、成對(duì)室早或短陣室速仍存在。

1.5 心功能療效判定 顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)或以上達(dá)到心功能Ⅰ級(jí)：有效：心功能改善1級(jí)或未達(dá)到心功能Ⅰ級(jí)，癥狀體征有所改善：無(wú)效：心功能無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 控制室性早搏的療效 治療3個(gè)月后顯效者48例（96%），無(wú)效2例（4.0%）。

2.2 心功能變化 治療3個(gè)月后心功能改善2級(jí)及2級(jí)以上及達(dá)到心功能Ⅰ級(jí)30例（60.0%）：心功能改善1級(jí)、癥狀體征有所改善17例（34.0%），心功能無(wú)明顯改善3例（6.0%），無(wú)1例心功能惡化，總有效率94.0%.檢測(cè)LVEF治療前34.54±3.32，治療后3個(gè)月39.69±4.91，有顯著性差異（P<0.001）。

2.3 不良反應(yīng) 1例（2.0%）出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，未低于50次/min未發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，治療前QT（383±120）ms，治療后（479±113）ms，P<0.05，改用維持量至3個(gè)月未減至（400±108）ms，接近治療前，P>0.05。再隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)甲狀腺功能減退和肝腎功能損害。

3 討論

胺碘酮屬于Vaughan Williams分類(lèi)法中的Ⅲ類(lèi)抗室性早搏藥^［3］，原為血管擴(kuò)張藥，治療心絞痛。近年來(lái)，它被廣泛應(yīng)用于抗室性早搏，普遍認(rèn)為其高效、長(zhǎng)效。由于許多抗室性早搏藥物都有負(fù)性肌力或至心律失常的不良反應(yīng)，因而使情況變得的復(fù)雜。有分析顯示，胺碘酮可使CHF猝死率降低29%，總死亡率下降13%^［4］。可見(jiàn)，胺碘酮療效較肯定。胺碘酮能使心房和心室的肌纖維動(dòng)作電位時(shí)程（APD）延長(zhǎng)，此有阻滯延遲性整流外向鉀流（IK）所致，IK可表現(xiàn)為快延遲整流（IKR）和慢延遲整流（IKS）的特征，對(duì)α和β受體有非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯作用，降低外周阻力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌耗氧量，且不影響心肌收縮。對(duì)交感神經(jīng)有抑制作用，降低心肌興奮性，對(duì)異位節(jié)律點(diǎn)的自律性有較強(qiáng)抑制作用，對(duì)房顫、房撲有轉(zhuǎn)復(fù)作用。而且有抗心肌缺血作用，而抗心肌缺血作用本身即有一種抗室性早搏作用，同時(shí)也意味著更少得致室性早搏作用，胺碘酮對(duì)心臟功能的抑制及促室性早搏作用小。胺碘酮適用于快速室性早搏，控制血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單行性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速。有嚴(yán)重心功能受損的患者，胺碘酮在相同的情況下，與其他藥物相比療效較好^［5］。2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，規(guī)定新功能不全合并各種心律失常，胺碘酮應(yīng)作為首選藥物^［6］。

本文對(duì)50例慢性心力衰竭伴室性早搏患者在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上給予胺碘酮抗室性早搏治療，有效率達(dá)到96.0%。心功能好轉(zhuǎn)總有效率達(dá)到94.0%,竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率2.0%,出現(xiàn)QTC延長(zhǎng)，經(jīng)改用維持量后縮短（<500 ms）：且目前認(rèn)為，雖然胺碘酮延長(zhǎng)QT間期，但是使心肌負(fù)極趨向一致，QTC超過(guò)500 ms不一定需要停藥，只有在發(fā)生低血鉀或與其他延長(zhǎng)QT間期的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，才應(yīng)酌情暫停，單純胺碘酮造成扭轉(zhuǎn)性室速的可能性很小^［6］。本組病例無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，未出現(xiàn)惡性早搏，無(wú)1例出現(xiàn)心功能惡化。說(shuō)明常規(guī)治療劑量和維持量用于慢性心力衰竭合并室性早搏患者是安全有效的。

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