李　博　孫秀艷　盧艷玲

作者單位：158100黑龍江省雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院

AngleⅡ類(lèi)錯(cuò)牙合是臨床常見(jiàn)的錯(cuò)牙合之一，除Ang1e Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合居首位外，AngleⅡ類(lèi)居第二，其中AngleⅡ¹類(lèi)錯(cuò)牙合對(duì)患者的形態(tài)外貌和功能影響最為嚴(yán)重，其形成機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，也是正畸治療中的難點(diǎn)之一。近年國(guó)內(nèi)外許多研究亦將重點(diǎn)放在有關(guān)Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合的診治上。

隨著正畸學(xué)的不斷深入發(fā)展，對(duì)Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合治療的觀點(diǎn)也隨著時(shí)代不同而有所發(fā)展。早期認(rèn)為生長(zhǎng)發(fā)育主要是遺傳所控制的，因而認(rèn)為骨骼形態(tài)是遺傳所決定的，不受環(huán)境的影響，Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合的矯治只能開(kāi)始于恒牙萌出之后或成年，當(dāng)代的矯形與正畸治療觀念發(fā)生了改變，提出了雙期矯治的概念,即在生長(zhǎng)活躍期利用功能矯治器早期矯治骨骼問(wèn)題，在恒牙牙合完全建牙合后矯正牙齒錯(cuò)位。在替牙期開(kāi)始治療安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合，可以抑制上頜的向前生長(zhǎng)，充分發(fā)揮下頜的生長(zhǎng)潛力，減小了上下頜骨之問(wèn)的矢狀不調(diào)，在恒牙完全萌出之后，配牙合以固定矯治器治療，可以獲得良好的效果，達(dá)到較理想的軟組織側(cè)貌。

1 AngleⅡ¹錯(cuò)牙合的治療原理

下頜髁突的生長(zhǎng)是補(bǔ)償關(guān)節(jié)窩在生長(zhǎng)中的后下移動(dòng)，鼻上頜復(fù)牙合體前下移位，以及上下頜牙槽骨垂直發(fā)育的一個(gè)重要因素。如果髁突生長(zhǎng)與其他部分的生長(zhǎng)相當(dāng)，面部就會(huì)發(fā)生協(xié)調(diào)的向前向下生長(zhǎng)，同時(shí)保持正常的牙合關(guān)系^［1］。以上的平衡是十分敏感的。因?yàn)榘l(fā)育過(guò)程中很小的變異及不同的生長(zhǎng)單位的運(yùn)動(dòng)將導(dǎo)致整個(gè)頜間關(guān)系不協(xié)調(diào)，各部分異常的效果可以累加^［1,2］。如果牙列周?chē)沫h(huán)境不利于牙列的發(fā)育，也會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)牙合畸形的發(fā)生。這時(shí)，這牙合異常的環(huán)境因素，而不是錯(cuò)牙合本身，是治療的主要問(wèn)題。

為了矯正Ⅱ類(lèi)骨骼關(guān)系，必須在治療中加一個(gè)力矢量，抑制上頜復(fù)牙合體的向前向下移位，同時(shí)盡可能刺激髁突，使其有更多的生長(zhǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育患者中，下頜被矯治器向下向前移動(dòng)，可刺激下頜骨的移位，使髁突代償性生長(zhǎng)。而年齡小的兒童骨結(jié)構(gòu)適應(yīng)性強(qiáng)，顳下頜關(guān)節(jié)的變化及預(yù)后早期治療效果較好。

安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合的治療中，最理想的治療效果為：上頜骨生長(zhǎng)的垂直及矢狀方向的控制，下頜骨向前旋轉(zhuǎn)以及下頜骨前移位之和的累加。在一般情況下通過(guò)抵制上頜骨的矢狀生長(zhǎng)，不改變其垂直生長(zhǎng)，同時(shí)使下頜正常向前生長(zhǎng)來(lái)矯正Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合。而上頜及下頜牙列的移動(dòng)，關(guān)節(jié)窩的前方移動(dòng)，關(guān)節(jié)窩中髁突的移位及纖維關(guān)節(jié)盤(pán)后部的增生，均參與Ⅱ類(lèi)牙合關(guān)系的矯正。有學(xué)者提出：生長(zhǎng)數(shù)量和方向?qū)τ行У闹委煻允鞘种匾?，垂直生長(zhǎng)似乎尤其重要。在Ⅱ類(lèi)牙合矯正中，控制骨縫及牙槽骨的垂直發(fā)育是十分重要的，與下頜骨矢狀關(guān)系的改善相關(guān)。一般認(rèn)為，抑制上頜骨骨縫的改建對(duì)矯形治療的長(zhǎng)期效應(yīng)，比刺激下頜髁突生長(zhǎng)過(guò)程的效果更穩(wěn)定。

安氏Ⅱ¹類(lèi)分類(lèi)錯(cuò)牙合的治療中，深覆牙合的治療也足一個(gè)重要方面。咬牙合的打開(kāi)可通過(guò)切牙壓入及磨牙伸長(zhǎng)達(dá)到。當(dāng)磨牙萌出速度大于髁突垂直生長(zhǎng)速度時(shí)，就會(huì)發(fā)生下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。如磨牙區(qū)萌出速度不超過(guò)髁突垂直生長(zhǎng)速度，下頜不會(huì)向后旋轉(zhuǎn)，垂直方向上的控制很多取決于下頜升支的補(bǔ)償機(jī)制。如升支長(zhǎng)度及生長(zhǎng)方向良好，磨牙伸長(zhǎng)可用于打開(kāi)咬牙合。如升支長(zhǎng)度及生長(zhǎng)方向不佳，應(yīng)避免磨牙伸長(zhǎng)，矯正深覆牙合應(yīng)通過(guò)壓低切牙來(lái)實(shí)現(xiàn)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，磨牙萌出比切牙壓入的效果更穩(wěn)定。一般認(rèn)為，在矯治器引導(dǎo)下的髁突的垂直生長(zhǎng)以及不同牙齒的不同萌出(即磨牙萌出多于切牙)是治療深覆牙合的一個(gè)重要因素，切牙的壓入并不很重要。當(dāng)骨骼正常，牙性深覆時(shí)，應(yīng)抑制切牙區(qū)生長(zhǎng)，促進(jìn)磨牙及雙尖牙的垂直生長(zhǎng)來(lái)矯治深覆牙合。

2 AngleⅡ¹類(lèi)錯(cuò)牙合矯治的原則^［2］

①促進(jìn)下頜骨的生長(zhǎng)，前伸后縮下頜；②抑制和控制過(guò)度發(fā)育或位置前突的上頜骨；③通過(guò)誘導(dǎo)牙齒萌出，對(duì)牙槽生長(zhǎng)進(jìn)行控制，防止牙及牙槽的異常發(fā)育；④通過(guò)移動(dòng)牙齒和牙槽，改善牙合關(guān)系；⑤改正口腔不良習(xí)慣，進(jìn)行肌功能訓(xùn)練，矯正異常肌肉功能，恢復(fù)正常肌肉活動(dòng)。

3 早期治療AngleⅡ¹錯(cuò)牙合有利于療效的長(zhǎng)期穩(wěn)定

3．1 在治療早期達(dá)到主要的矢狀關(guān)系的改善，將下頜骨置于相對(duì)于上頜骨較正確的位置，有利于改善外周的軟組織環(huán)境。在發(fā)育的牙列中，口周肌肉與骨骼結(jié)構(gòu)的早期協(xié)調(diào)以及牙-牙槽骨補(bǔ)償機(jī)制的重建，可允許安氏Ⅱ1錯(cuò)牙合的治療更加順利，并有利于治療的穩(wěn)定性。

3．2 恒牙期治療雖能精確控制牙位，但難以解決頜骨關(guān)系失調(diào)這一主要問(wèn)題，只能以牙齒移動(dòng)代償骨骼不調(diào)，而不能使骨骼與神經(jīng)肌肉保持協(xié)調(diào)。年齡小時(shí)，可選擇多種治療方法，改善骨骼的不調(diào)，可以去除病因，引導(dǎo)生長(zhǎng)向有利的方向發(fā)展，在恒牙完全萌出之前獲得較平衡的側(cè)貌。

3．3 早期治療，可消除不良習(xí)慣，重新定向生物力，使下頜正常生長(zhǎng)。

3．4 早期治療，使未萌的雙尖牙、尖牙有較有利的萌出形式，較好的萌出道，牙列可能有一個(gè)更好的機(jī)會(huì)跟隨正常發(fā)育的進(jìn)程。

3．5 早期治療，較少出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)問(wèn)題。

3．6 早期矯正錯(cuò)牙合畸形，矯正的效果可以在以后的治療中控制和保持。

3．7 早期矯治錯(cuò)牙合畸形，下切牙區(qū)軟組織環(huán)境的改善允許這些牙齒處于一個(gè)適當(dāng)?shù)奈恢?，減小復(fù)發(fā)的可能。

3．8 早期功能性矯治引發(fā)的下頜前伸可導(dǎo)致髁突內(nèi)骨改建，而且是以新骨形成為主導(dǎo)的增生性骨改建^［3］。

20世紀(jì)80年代末和90年代初，Moss提出的“功能基質(zhì)”假說(shuō)和“漸成控制”理論，從正畸臨床角度分析，可以理解為功能矯形治療本身即是漸成因素，可以通過(guò)功能矯形這一漸成因素影響調(diào)控基因的表達(dá)，改變生長(zhǎng)器官的任何部位的形態(tài)、大小和位置，以及臨近的組織結(jié)構(gòu)。尤其是華西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了大量的臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，以大鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，從宏觀上觀察到功能矯形后，下頜明顯增大；從微觀上對(duì)下頜髁突的組織學(xué)、組織化學(xué)、免疫組化進(jìn)行分析，結(jié)果均表明髁突生長(zhǎng)區(qū)增生活躍；從分子生物學(xué)水平上，觀察到生長(zhǎng)激素、性激素和胰島索等內(nèi)分泌激素均參與了髁突的生長(zhǎng)改建，對(duì)功能矯形治療的機(jī)制有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，為臨床治療提供了科學(xué)的實(shí)驗(yàn)依據(jù),進(jìn)一步促進(jìn)了功能矯形治療的發(fā)展^［2］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 敬萬(wàn)年.牙牙合面、矯形學(xué)及功能矯治器.重慶出版社，2000.

［2］ 趙美英，羅頌椒，陳揚(yáng)熙.牙牙合面畸形功能矯形.人民衛(wèi)生出版社

［3］ 沈剛，趙志河.咬牙合前導(dǎo)矯治器引起的髁突軟骨改建的定量評(píng)價(jià).口腔正畸學(xué)，2000，7（1）：9-2.