丁　楊

“招標(biāo)在即，藥品供應(yīng)商排起長隊，為什么沒有人來找我？ 因為我們的醫(yī)藥分離三權(quán)分立---我只是整個制度中執(zhí)行層面的一環(huán)，找我也沒用?！?安徽省蕪湖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心(下稱“藥管中心”)主任蘇元元得意地跟記者說。

2008年1月正式掛牌成立的蕪湖藥管中心是國內(nèi)首家由政府全額撥款的藥品管理機(jī)構(gòu)，蕪湖市8家市屬公立醫(yī)院藥劑科的藥房和工作人員，全部劃轉(zhuǎn)至該中心名下。蕪湖這8家公立醫(yī)院從此沒有了藥房，藥品生意全部歸政府打理，政府試圖通過此項“醫(yī)藥分離”改革，改變公立醫(yī)院弊端重重的藥品供應(yīng)鏈，業(yè)內(nèi)稱其為“蕪湖模式”。

分家

蘇元元表示：“醫(yī)院占用藥款資金是出于經(jīng)營困難，而醫(yī)生接受商業(yè)賄賂是由于收入水平過低造成的，這些問題的根源就在于政府投入不足?！闭耐度胫徽坚t(yī)院收入的6%～8%，這僅僅夠醫(yī)院支付離退休人員的工資。

提出政府主導(dǎo)醫(yī)藥分離改革設(shè)想的蕪湖市委書記陳樹隆認(rèn)為，要有效解決藥品購銷領(lǐng)域存在的種種問題，就必須將藥品生意從醫(yī)院中剝離出來。

原蕪湖市第二人民醫(yī)院藥劑科的小宋，向記者講述著一夜之間換了東家的經(jīng)歷：“藥房盤點結(jié)束后，2008年1月1日起，我就不再是二院的人了，所有人事關(guān)系、工資關(guān)系都調(diào)到了藥管中心，雖然還在原來的辦公室，工作內(nèi)容也還是以統(tǒng)計院方藥品需求為主，但科室已經(jīng)改名為‘藥品調(diào)配中心了。”藥品調(diào)配中心管理三個下屬單位：門診藥房、病區(qū)藥房和藥庫。

通過如此改革，藥房和人員都是政府的人，藥品的收入也要上交藥管中心。據(jù)蘇元元介紹，各藥品調(diào)配中心以每周結(jié)算的方式將藥品收入上交，藥管中心再上交到市財政局、衛(wèi)生局。市財政采取收支兩條線，每年通過考核，將藥品收入以財政補(bǔ)貼的形式部分下放到醫(yī)院。由此，醫(yī)院與藥品收支完全分離。

以藥養(yǎng)醫(yī)幾十年，部分醫(yī)院藥品收入甚至占到整個經(jīng)營收入的50%以上，一旦離開藥，醫(yī)院怎么辦？

蘇元元算了一筆賬：蕪湖8家醫(yī)院年用藥總價為2億元，按照醫(yī)院零售利潤15%的規(guī)定計算，醫(yī)院正常的藥品收入應(yīng)該在3000萬元，再加上各種形式的贊助費、推廣費等，大概在4000萬元左右。據(jù)此測算，蕪湖市政府在醫(yī)藥分家后，計劃每年對醫(yī)院投入5000萬元作為基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)費用，連續(xù)5年不變，2008年的財政補(bǔ)貼已經(jīng)全部到位。另外，政府在保證原來財政補(bǔ)貼不變的前提下，協(xié)調(diào)市社保局，將8家醫(yī)院現(xiàn)有離退休職工全部劃歸社保，以此減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。針對全市8家醫(yī)院欠藥商7000萬至8000萬元藥款的狀況，政府為醫(yī)院提供2500萬元無償借款。藥房剝離后，醫(yī)院失去了原流動資金資源，為此政府協(xié)調(diào)醫(yī)保局，將醫(yī)保后付制改為每月按照去年發(fā)生金額預(yù)付80%。此外，市政府還協(xié)調(diào)省物價局，將市級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)高至省級標(biāo)準(zhǔn)。

蕪湖市衛(wèi)生局局長韓肅表示，政府通過加大投入和給予相關(guān)政策，使醫(yī)院在此改革中所得大于所失，也使藥商的利益得以保障，并統(tǒng)一降低藥價5%，截至目前已經(jīng)讓利患者800萬元。

但前來就治的患者對這5%卻不領(lǐng)情，“百十來塊的藥，降幾塊錢，沒感覺。”在蕪湖中醫(yī)院取藥的楊阿姨說。

三權(quán)分立

藥管中心在機(jī)構(gòu)設(shè)置上體現(xiàn)決策、執(zhí)行、監(jiān)管“三權(quán)分立”的原則，決策層由陳樹隆親自擔(dān)綱任管理委員會一把手，執(zhí)行層則由藥管中心以及8家醫(yī)院的院長組成，監(jiān)察局、衛(wèi)生局、藥監(jiān)局和市紀(jì)委則組成監(jiān)委會進(jìn)行監(jiān)督。

蘇元元認(rèn)為，以前藥品的購銷以及使用權(quán)都集中于醫(yī)院院長一身，缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制。藥管中心的三權(quán)分立制度，能有效地防止腐敗。

但三權(quán)分立制度并不被所有人看好，反對者指出，三權(quán)分立的體系設(shè)置中，監(jiān)管方依然是內(nèi)部監(jiān)察部門，并沒有中立的第三方監(jiān)管機(jī)制，難以取信于民。有一種可能是，從各家醫(yī)院的分散腐敗轉(zhuǎn)變?yōu)檎块T的集中腐敗。

2008年9月26日，安徽蕪湖市招標(biāo)采購交易中心網(wǎng)站登出公告:受蕪湖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心委托，對蕪湖市參加醫(yī)藥分開的8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購項目進(jìn)行集中采購。招標(biāo)中心代理處負(fù)責(zé)人高守華說:“這次招標(biāo)引起了全國藥商的廣泛關(guān)注?！?/p>

蘇元元認(rèn)為此次采購項目備受矚目出于兩個原因，一是蕪湖現(xiàn)在由從前分散的8個醫(yī)院變成一個統(tǒng)一的兩億元的大盤子；另一方面藥管中心開出了非常具有吸引力的條件：兩個月回款?！罢怯行庞帽ＷC的，目前在國內(nèi)還沒有哪家醫(yī)院能真正做到這樣的回款條件。所以我們希望能夠再降低藥價20%！”

藥管中心更看重藥商的規(guī)模，例如兩億元的盤子僅設(shè)置兩家配送企業(yè)，招標(biāo)公告中規(guī)定企業(yè)注冊資金500萬元以上、凈資產(chǎn)500萬元以上、連續(xù)經(jīng)營3年以上等。“必須保證充足的倉儲和配送能力，”蘇元元說:“我們希望有實力的企業(yè)承擔(dān)重任，排除一些不規(guī)范的小企業(yè)，從而達(dá)到行業(yè)洗牌凈化市場的目的?！?/p>

然而業(yè)內(nèi)人士表示，排除小企業(yè)有政府壟斷資源之嫌，而壟斷和集權(quán)，正是腐敗滋生的溫床。

跨國藥企經(jīng)銷人員小耿告訴記者，蕪湖模式對他們這樣大型的外企幾乎沒有任何影響，“因為大企業(yè)的政府公關(guān)一向做得很好，以前要每個醫(yī)院去跑，現(xiàn)在直接跟一個部門談就可以了，只需要繼續(xù)公關(guān)?！倍∑髽I(yè)和區(qū)域性的大代理商也就是俗稱的 “大包”會受到比較大的影響，“他們沒有地方資源，政府公關(guān)要從頭做起需要很雄厚的實力，他們做不成。”

當(dāng)記者詢問招投標(biāo)流程是否具有中立的第三方監(jiān)管機(jī)制時，高守華拒絕回答這個問題。

真的分開？

蕪湖模式探索了10個月,醫(yī)與藥是否真正分開了?

小吳是蕪湖一家大型醫(yī)藥公司的醫(yī)藥代表。他的日常工作就是穿梭于各大醫(yī)院，向醫(yī)生們推銷藥品，解釋每開出一劑處方醫(yī)生可以拿到多少回扣或者提成。每到月底，拿到藥房醫(yī)生的統(tǒng)方數(shù)據(jù)后，小吳還要將相關(guān)酬勞安全送到開處方的醫(yī)生手上。

蕪湖藥管中心成立后，小吳依舊忙碌，繼續(xù)著他以往的工作?！半m然藥房不歸醫(yī)院了，但這對醫(yī)生沒有什么很大的影響，”他說:“醫(yī)生只要像以前一樣開處方，我們還是要給回扣的?！?/p>

“沒有感覺到影響，”蕪湖市第二醫(yī)院腫瘤科王醫(yī)生說:“我們只負(fù)責(zé)開藥方，至于誰管藥房和我們有什么關(guān)系？”王認(rèn)為，其收入結(jié)構(gòu)并沒有什么變化。

對此，蘇元元表示:“我們在推進(jìn)醫(yī)藥分離的改革中，沒有采用‘休克療法，而是‘平穩(wěn)過渡，順利啟動，醫(yī)院原來臨床所用藥品品種和進(jìn)貨渠道仍維持不變”。這就意味著小吳的工作仍在繼續(xù)。

反對者認(rèn)為，在“藥廠-藥商-醫(yī)生-藥房-患者”這條利益鏈上，通過醫(yī)生處方，成本幾塊錢的藥到了患者手里就變成了幾十塊甚至上百塊，這也是藥品鏈條中最受詬病的一環(huán)。而蕪湖模式，改革的只是藥房的所有者，并未觸及此關(guān)鍵一環(huán)。

但由于藥品收入已經(jīng)與醫(yī)院無關(guān)，醫(yī)院方面開始調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費與藥費的比例?！凹偃玑t(yī)?？ɡ镉?000元，如果藥費用了3000元，醫(yī)療服務(wù)費就只有1000元，”小吳分析說，“以前藥費歸醫(yī)院，所以無所謂，現(xiàn)在藥費是政府的，藥費用得越多醫(yī)院醫(yī)療費的收入就會相應(yīng)減少，所以現(xiàn)在大部分醫(yī)院都規(guī)定藥費所占比例不能超過醫(yī)療費的占比?！币虼?，現(xiàn)在醫(yī)院方面嚴(yán)格要求醫(yī)生必須盡量使用價格較低的藥品。

“以前醫(yī)院院長管處方都是假管，現(xiàn)在可是真管了！”做了20多年醫(yī)院院長的蘇元元對此深有體會:“通過對處方的管理，過于昂貴的藥品逐漸被淘汰出局，直接惠及拿藥的百姓，具有長期導(dǎo)向作用?！?/p>

（摘自《新華月報(天下)》 2008年第12期 ）