王益新

關鍵詞：充血性心力衰竭；中醫(yī)藥療法；綜述

中圖分類號：R541.6+1文獻標識碼：A

文章編號：1007--2349(2009)09—0073—02

充血性心力衰竭(CHF)是一種復雜的臨床證候群，是各種心臟病的嚴重階段，臨床上以肺循環(huán)和／或體循環(huán)瘀血以及組織血液灌注不足為主要特征。中醫(yī)屬于“驚悸”、“怔忡”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇。中醫(yī)診治心力衰竭積累了豐富的臨床經(jīng)驗，治法方藥亦頗具特色，現(xiàn)將近年中醫(yī)藥治療該病方法概述如下。

1病因病機

目前比較公認的是虛實夾雜、本虛標實，本虛主要是氣陽虧虛，還涉及陰傷，臟器以心為主，還與腎、脾、肺相關；標實主要是血瘀痰飲和水濕為患。郭維琴認為氣虛血瘀、陽虛水泛是心衰最主要的病機，心氣虛、心陽虛是其病理基礎，血脈瘀滯為其中心環(huán)節(jié)。毛春燕認為本病心、肺、脾、腎虛衰是本，濕濁瘀血內停為標，外邪引動為誘因。梁東輝提出心衰早期由心(肺)氣虛所致，進一步發(fā)展可出現(xiàn)陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、陽氣虛脫等病理結果，在心衰整個過程中，單純虛證極少，虛實夾雜最多，且瘀、痰、水三者常相兼并見。其病位主要在心，涉及脾腎肺肝，臨床辨證可分為心氣不足、心陽虛衰、心腎陽虛、心脾腎陽虛、陽氣虛脫、氣陰兩虛等證型。Ⅰ度心衰以心氣不足證為主，Ⅱ度心衰以心腎陽虛證居多，Ⅲ度心衰主要見于心脾腎陽虛或氣陰兩虛證型。Ⅱ、Ⅲ度心衰均為多臟腑病變，陽氣虛脫、陰陽兩虛證型幾乎均是Ⅲ度心衰，各證型多表現(xiàn)為虛實夾雜、本虛標實的病機特點。劉宗蓮等認為，心力衰竭脾腎陽虛固屬多見，而氣陰兩虛亦不乏其人，尤其是該病后期，水腫明顯，中西藥利尿劑疊進，加之溫陽藥的應用，使得陰津更傷。曹雪濱等從心衰的中醫(yī)辨證分型特點上總結出心氣虛是正虛證中最為常見的證候，血瘀、痰濁為常見標實，本病終末期血瘀、水停、痰濁并見，正虛與邪實相互交織，共同存在。并認為氣虛血瘀貫穿于本病始終，是最基本的病理機制及常見證候。

2辨證論治

連林芳治療心衰分為4型：心肺虧虛、痰濁壅阻型：治宜遵“急則治其標”的原則，先燥濕化痰，方予二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減；心脾兩虧、氣血不足型：方用歸脾湯或人參養(yǎng)榮湯加減；心腎陽虛、飲邪上泛型：治宜溫補心腎，化氣行水，方用真武湯加減；心肝同病、濕瘀互結型：常見于久患心病，方用四逆散、桃紅四物湯合苓桂術甘湯加減。張元在臨床中用生脈散，桂甘龍牡湯加減治療心悸氣短型心衰，以益其虛損，補其不足；用葶藶大棗瀉肺湯加減治療心咳喘滿型心衰，以瀉肺逐飲，補益心肺；用真武湯、桂枝茯苓丸治療心水腫脹型心衰，以溫陽利水、活血化瘀；用參附龍牡湯、獨參湯或四逆散治療心脫肺絕型心衰，以益氣回陽固脫。謝樂將本病分為3型：氣陰兩虛型方用炙甘草湯合血府逐瘀湯，去生地黃、火麻仁、大棗、桔梗；陰虛血瘀型方用真武湯合血府逐瘀湯加減；風痰阻滯型方用瓜蔞薤白半夏湯和血府逐瘀湯加減。鄧鐵濤認為“五臟皆致慢性充血性心力衰竭，非獨心也”，治療本病主張五臟相關，以心為本。本虛標實，重在補虛，陰陽分治，溫補為上，病證結合，靈活變通，陰陽之間，又以陽氣為上。焦增綿根據(jù)本病水濕為病的特點及治療水濕的經(jīng)驗，提出了溫陽化氣、調氣血、調暢三焦、宣氣等清利水濕4法，并強調利水濕是重要環(huán)節(jié)。

黃永生則通過辨急性與慢性、辨誘因、辨標本盛衰，將本病分為6型(氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、陰陽兩虛證、陽虛水泛證、陽衰氣脫證和陰竭陽脫證)，基本治法為益氣溫阻、化痰利水。

3專法治療

臨床中醫(yī)治療心衰最常用的方法為益氣活血法，唐劍林以益氣活血利水法冶療心衰48例，藥用黨參、丹參、茯苓皮、麥冬、益母草、萬年青根、玉米須、澤蘭、葶藶子、炙甘草、五加皮。臨床療效顯著5例，有效9例，無效4例?？傆行蕿?1.7％。鄭軍用溫陽利水法治療慢性心力衰竭48例，藥用制附子、白術、炙甘草、澤蘭、桂枝、黨參、澤瀉、桑白皮、茯苓、益母草、丹參。喘咳較重者加葶藶子、蘇子。治療結果顯示，治療組顯效20例，有效26例，無效2例，總有效率為95.8％。對照組顯效9例，有效10例，無效5例，總有效率為79.1％，2組比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學處理P<0.05。張振琪以益氣活血為法治療本病，以黃芪、丹參、北沙參、赤芍、茯苓為基礎方，水腫甚者加車前子、澤瀉；氣陰兩虛者加麥冬、五味子；舌質紫黯者加桃仁，每日1劑，水煎服。對照組30例，用地高辛0.12～0.125mg，口服。酌用利尿劑及血管擴張劑，限攝鈉鹽。結果：8周后顯效率分別為66，7％、26，7％，有效率為30％、56.6％，無效率為3.3％、16.7％，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.01)。陶泉等運用益氣活血利水法治療CHF123例，隨癥加減，結果總有效率為93.5％，2年內未復發(fā)率為49％。周一平運用益氣活血、利濕化痰法治療CHF43例。寒痰瘀阻加蘇梗、桔梗、大腹皮；肺腎兩虛加附片、桂枝、大腹皮；Ⅱ度以上CHF應用強心劑、利尿劑、卡托普利。結果顯效率為44.2％，有效率為90.7％。

4專方專藥

吳素琴采用生脈注射液、黃芪注射液聯(lián)合應用治療心衰60例，結果治療組臨床心功能改善顯效率及總有效率別為31.66％和81.66％，明顯優(yōu)于對照組(P<0.05；P<0.01)。保廷玉對心衰患者在常規(guī)吸氧、抗感染、利尿、強心、擴血管西藥治療的基礎上，治療組加用靜脈滴注丹參或參脈注射液，口服自擬抗心衰方，重癥患者加用中藥灌腸，15天為1個療程，觀察76例心衰患者，顯效率治療組為73.68％，對照組為34.21％；總有效率治療組為97.36％，對照組為78.94％，提示中西醫(yī)結合治療心衰可明顯增強療效，減少復發(fā)。曹傳明等用補陽還五湯加減治療肺心病心衰，服藥13天，咳喘、心悸、氣短等癥狀明顯改善。鄒存珍。_以真武湯加味治療肺心病合并心衰20例，并與西藥對照組比較，結果心功能指標及主要臨床癥狀和體征有明顯改善。豈云祥等運用強心湯治療CHF 174例，結果顯效63例，有效107例，無效4例。金長娟運用強心瀉肺治療西藥常規(guī)治療無效的難治性CHF 70例，結果顯效率為47.1％，有效率為52.9％。

5實驗研究

許多研究顯示：中藥改善心功能與調節(jié)RAAS的活性有關，王振濤等對wistar心衰模型大鼠注射活血注射液(由黨參、黃芪1:1組成)，用放射免疫法測得模型組心肌局部RA、AngⅡ明顯高于手術組。活血、益氣注射液可以降低心肌局部RA、AngⅡ活性，其作用是由于對心肌局部RA、AngⅡ的內分泌和旁分泌有明顯抑制作用。提示活血、益氣中藥是通過內分泌系統(tǒng)活性而治療心衰的機理。蔣梅先等通過對112例患者的心功能及心鈉素(ANP)、腎素(Ren)、血管緊張素(Ang)等檢測指標的觀察，探討研究心衰患者“心腎同病”病機與循環(huán)激素的相關性，結果顯示ANP血漿濃度的上升是“心氣虛證”的標志，RAS的激活標志著“心腎同病”病機，上述指標亦可作為心衰病情判斷及藥物療效評估的依據(jù)之一。

羅心平等在結扎冠脈造成大鼠心肌梗死模型上，觀察了黃芪對心梗后左室功能及膠原改建影響，結果表明：與心梗對照組比較，黃芪可降低6周時的血漿、非梗死區(qū)心肌AngⅡ及血漿ALD水平(P<0.05)，2周及6周時可明顯升高+dP／dtmax及—dP／dtmax水平(P<0.05)，減少非梗死區(qū)左室心肌羥脯氨酸的含量，降低非梗死區(qū)左室心肌I型及Ⅲ型膠原的比值(P<0.05)。趙英強等采用腹主動脈縮窄術復制大鼠模型，用原位凋亡檢測方法及電鏡觀察各組心肌細胞凋亡的情況，研究強心沖劑對心衰大鼠心肌細胞凋亡的影響。結果顯示正常對照組大鼠心肌無細胞凋亡，模型組凋亡明顯；強心沖劑能明顯改善凋亡，與卡托普利作用相當。杜麗等以給動物灌服寒涼藥及結扎冠狀動脈并逐漸縮窄主動脈口徑，制作家兔CHF少陰病陽虛水停模型，用加味真武湯可明顯抑制心肌細胞的凋亡，與空白組對比有顯著性差異(P<0.01)，加味真武湯對CHF心肌細胞凋亡的抑制作用是其治療CHF的機理之一。

6問題與展望

中醫(yī)藥治療心衰療效確切，極少發(fā)生毒副作用。隨著臨床、實驗研究的不斷深入，中醫(yī)藥在增強療效、改善癥狀、提高生存質量、避免不良反應等方面顯示其特色優(yōu)勢。但是也存在著一些問題。首先是目前中醫(yī)對本病證的研究缺乏統(tǒng)一的辨證標準以及客觀、系統(tǒng)、有效的臨床療效評價指標，而使研究結果難于推廣。其次，對中醫(yī)藥治療本病的機理研究仍處于較低水平，多集中于神經(jīng)內分泌以及血流動力學方面。從細胞、分子水平上探討中藥治療心衰機制的研究報道較少。此外，中藥注射劑的篩選研究仍有很大的拓展空間。今后還需加強中醫(yī)對心衰治療標準化、客觀化、規(guī)范化的研究，充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進程。