日本實行“全體國民保險”制度。在日本，所有人都是加入國民保險的，在支付保險金后，患者看病只需要自己負擔三成醫(yī)療費。對這三成也有個上限，如果得了重病花了大筆的醫(yī)療費，超過了某個限度的話，那么超過上限的部分也由政府支付。近些年來，隨著社會老齡化的進一步加劇，日本的醫(yī)療費用支出越來越龐大，財政負擔越來越重。為了能削減醫(yī)療方面的財政支出，小泉純一郎內閣積極進行了一系列的改革。然而遺憾的是，這些改革沒能達到預期的效果，反而帶來了一系列預想不到的副作用

在東京附近的山梨縣，位于甲州市的鹽山市民醫(yī)院于9月份開始停止接收來醫(yī)院生小孩的產(chǎn)婦，原因是該醫(yī)院里沒有產(chǎn)科醫(yī)生了。

山梨縣一共分成了四個醫(yī)療圈。平時居民們一般都是到各自所屬醫(yī)療圈內的醫(yī)院接受治療，當然孕婦生孩子也是這樣。但當鹽山市民醫(yī)院停止接生以后，在其所在的醫(yī)療圈內，就只剩下兩間診所能夠接收產(chǎn)婦了。而這對每年有1200人出生的這一地域來講，是遠遠滿足不了需求的。相鄰的幾個市內，有的甚至連一個有產(chǎn)科的醫(yī)院也沒有，將要臨盆的孕婦們就只能去縣會所在地甲府市等待生產(chǎn)。

大量待產(chǎn)孕婦涌向甲府市，導致市內醫(yī)院的婦產(chǎn)科人滿為患，院方甚至開始考慮要限制來預約生產(chǎn)的產(chǎn)婦人數(shù)。惡性循環(huán)也自此開始了：婦產(chǎn)科醫(yī)生不足導致現(xiàn)有的醫(yī)生們要承擔極其繁重的工作任務，這又導致現(xiàn)有的醫(yī)生因為受不了如此大的工作強度而離開工作崗位；年輕的醫(yī)生們看到婦產(chǎn)科的這種嚴峻的形勢后，都不愿意來婦產(chǎn)科工作，于是婦產(chǎn)科的醫(yī)生越來越少。

小兒科難以維持

和婦產(chǎn)科一樣面臨嚴重困境的還有小兒科。在玉縣擁有50張床位的久喜市高木小兒科醫(yī)院于9月末關閉了其住院部。

導致很多醫(yī)院的小兒科維持不下去的有以下幾個原因。首先，工作太過勞累，醫(yī)生必須超負荷長時間工作。醫(yī)療現(xiàn)場的小兒科醫(yī)生紛紛表示：“一個月值班8—10天是常有的事?！薄耙荒曛杏腥种坏臅r間在值班”。其次，小兒科的收益不高。在小兒科，由于病人都是小孩，為了盡可能不給孩子造成傷害，所以一般盡量不給照X光，也避免給孩子們采血、打針等。這樣一來，檢查費用和治療費用自然就低了。根據(jù)日本全國公私醫(yī)院聯(lián)盟的調查，一個醫(yī)生一天所帶來的診療收入，內科醫(yī)生為16.4萬日元，整形外科醫(yī)生為10.4萬日元，而小兒科的醫(yī)生僅為7.6萬日元。另一方面，盡管醫(yī)院方的收益少，但要治療一個小孩所需花費的時間和精力卻往往比大人還多。比如，對于哭泣的孩子，要想辦法一邊安慰一邊治療，而父母通常會因擔心而問醫(yī)生很多問題，醫(yī)生也要耐心地花很多時間去解答。

根據(jù)對東京都內某家核心醫(yī)院的小兒科部長的采訪，“每個月醫(yī)院召集各科室的負責人開例會的時候，大家面前就會發(fā)到一張統(tǒng)計表，上面列舉了各個科室一個月來的治療收益和工作效率，而小兒科每次都被放在最后一行。對于醫(yī)院老板來說，雖然要為當?shù)氐木用裉峁┤轿坏尼t(yī)療服務，但面對這樣的現(xiàn)實，不得不給小兒科一些壓力。”

山梨縣和玉縣并不是特例，在日本全國各地，尤其是在地方，產(chǎn)科和小兒科接連不斷地被關閉，情況堪憂。

追根究底——

臨床實習制度的改變

導致在產(chǎn)科和小兒科發(fā)生這種嚴重的醫(yī)生不足，很大程度是因為在2004年導入了新的醫(yī)生臨床實習制度。

過去醫(yī)學部的學生畢業(yè)后大多數(shù)直接進入大學的附屬醫(yī)院進行實習，然后接受學校的指派去各個醫(yī)院。但導入新的臨床實習制度以后，學生們可以自主決定去哪個醫(yī)院實習，學校的附屬醫(yī)院對其影響力大為下降，更別想像過去那樣直接把學生派到地方醫(yī)院去工作了。

由于小兒科和婦產(chǎn)科工作辛苦、危險，要求嚴格，年輕的醫(yī)生們都對這兩個科室敬而遠之。導入新制度后，有了選擇自由權的學生們大多選擇整形外科、皮膚科、眼科等工作輕松而收入又高的科室。這樣一來選擇產(chǎn)科的實習醫(yī)生減少了5成，而小兒科醫(yī)生減少超過5成。

7比1基準引起大混亂

除了產(chǎn)科和小兒科的醫(yī)生嚴重缺乏以外，醫(yī)療現(xiàn)場的護士資源一直處于缺乏狀態(tài)。

2006年4月導入的“7比1”這一基準，給護理界制造了很大的混亂。而這一基準在實施一年半以后，就已經(jīng)寸步難行了。

所謂7比1基準，就是7個病人就配置1個護士。這比原來的10比1標準提高了對病人的護理程度，也減輕了護士的勞動強度。政府導入這一標準有兩個目的：一是提高護理人員的待遇，減輕其工作強度，以此來吸引更多的人參與到護理工作中來，最終改善日本目前護理人員嚴重短缺的現(xiàn)象；二是增強對患者的看護強度，縮短患者的住院天數(shù)，使得患者能夠早日出院，從而減少醫(yī)療費用的支出。

然而這一基準導入之后，護士不夠用的現(xiàn)象卻反而更加嚴重了。以前１個護士可以照顧10個病人，現(xiàn)在1個護士只能照看7個，這就意味著醫(yī)院方面必須要確保自己的醫(yī)院里有更多的護士。各大醫(yī)院都鉚足勁“搶”護士，而那些條件不好，或是比較偏遠的醫(yī)院，就在護士“爭奪戰(zhàn)”中敗下陣來。調查顯示，在現(xiàn)有的醫(yī)院中，有六成的醫(yī)院沒有招到足夠的護士。有的醫(yī)院由于護士嚴重不足，就只能通過減少病人或是關閉某些科室（比如前文所提到的產(chǎn)科或小兒科等）來彌補這個漏洞。

當初這一基準是大張旗鼓熱熱鬧鬧地被引進來的，然而僅過去一年多一點時間，它的問題就暴露出來了。首先有些醫(yī)院根本實行不了7比1的基準，而只能按照原先的10比1的標準配置護士，這就是說基準形同虛設。其次在護士的數(shù)量相對一定的情況下，這一標準進一步加劇了護理人員不足這一現(xiàn)象。其結果是到了今年10月份，中央社會保險醫(yī)療協(xié)會召開了委員會，已經(jīng)在認真地討論要對這一標準以及護理人員報酬的有關規(guī)定進行修改了。

“內藏脂肪癥候群”隱患

此外，很多醫(yī)生表示，政府剛剛制定的關于“內藏脂肪癥候群”的判定基準，極有可能在今后給醫(yī)療帶來新的亂子。

日本人中很多人體重超標，為了未雨綢繆防止肥胖，政府制定了一個“內藏脂肪癥候群”的判斷標準。并警告國民說：該人群患上心肌梗塞、腦血栓等心血管疾病的概率相當高。

若在以前，只有在進行健康檢查后，標準在各項數(shù)值都超出正常值一大段以后，才會把其當病人看，確診后病人就只能通過醫(yī)藥來治療了。而該規(guī)定選定了多個參數(shù)，規(guī)定里面的某幾個參數(shù)同時稍微偏高了，那么就判定受檢者屬于這一癥候群。具體說就是肥胖人群（指女性腰圍超過85厘米，男性腰圍超過90厘米）中，如果血壓、類脂質、血糖等參數(shù)中有兩個超出了基準值，那么該人便屬于“內藏脂肪癥候群”。政府的原意是想警告國民這一病癥的危險性，并極力呼吁大家通過加強運動和改變不好的飲食習慣來減輕體重，預防疾病的發(fā)生，最終減少醫(yī)療費的支出。

然而事情的發(fā)展又一次超出了人們的預料。自從政府實施了在醫(yī)院通過特別保健診斷來判斷受檢者是否屬于“內藏脂肪癥候群”以后，大批大批的人通過此檢查發(fā)現(xiàn)自己屬于此癥候群。這些人沒有運動也沒有改善飲食，而是直接跑到醫(yī)院要求治療。

應該來說，制定這一標準的初衷是好的。但即便對這一基準采取積極評價的醫(yī)生也表示“它所規(guī)定的判定值太嚴格了，很多某些參數(shù)稍高但屬健康的人，按照此標準進行檢查后，就會被歸入到‘內藏脂肪癥候群’中去了?！睂Υ藰藴食峙袘B(tài)度的東海大學醫(yī)學部大櫛陽一教授則很不客氣地指出：“這是一個制造病人的標準?！贝箨栆唤淌陬A測，如果這一標準繼續(xù)實施下去，那么明年就會有大批沒有必要進行治療的人涌進醫(yī)院，去治療這一“內藏脂肪癥候”，從而導致醫(yī)院排起長隊，使得每個人看病都要等上半天時間，并可能因此而白白花費5億日元的醫(yī)療費。

當初進行醫(yī)療改革時，想必日本政府萬萬沒有預料到會捅出這么多婁子來。但既然問題已經(jīng)發(fā)生了，接下來最主要的還是要看日本政府采取什么樣的措施來進行解決了。

原文刊載于日本《東洋經(jīng)濟周刊》（2007年11月3日）。史春花編譯。

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